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病案管理制度文档

一、引言

病案管理是医疗质量管理的重要组成部分，直接关系到患者信息的完整性、准确性和安全性。为规范病案管理流程，提高医疗服务质量，保护患者隐私权，特制定本病案管理制度。本制度旨在明确病案建立、信息收集、分类存储、保密权限、借阅复印、修改更正及保管销毁等各个环节的具体要求与操作流程。

二、病案建立与收集

1.建立原则：病案应在患者入院时即时建立，确保每位患者均有唯一病案号。

2.收集内容：全面收集患者的个人信息、病史、体格检查、诊断、治疗、手术、护理、医嘱、检验检查结果、出院小结等所有医疗相关信息。

3.完整性要求：确保病案内容的完整性，不得遗漏重要医疗信息。

三、信息录入与核对

1.及时录入：医疗人员应在完成医疗活动后24小时内将相关信息录入病案系统。

2.准确录入：录入信息应准确无误，避免错别字、漏录、错录等情况。

3.双人核对：重要信息如诊断、用药、手术等需经双人核对无误后方可确认。

四、分类存储与编码

1.分类原则：根据病种、科室、时间等要素对病案进行合理分类。

2.编码系统：采用国际通用的疾病分类编码系统（如ICD-10）和手术操作分类编码系统对病案进行编码。

3.存储方式：病案可采用纸质与电子并存的方式存储，确保信息的可追溯性与安全性。

五、保密与权限管理

1.保密原则：严格遵守国家关于个人隐私保护的法律法规，确保患者病案信息的保密性。

2.权限设置：根据工作需要为不同岗位人员设置相应的病案访问权限，未经授权不得擅自访问、泄露患者病案信息。

3.安全审计：定期对病案系统的访问记录进行安全审计，及时发现并处理违规行为。

六、借阅与复印流程

1.申请流程：借阅或复印病案需填写申请单，经科室主任或指定负责人审批同意后方可进行。

2.借阅期限：借阅病案应明确归还期限，超过期限需办理续借手续。

3.复印要求：复印病案需确保内容完整、清晰，不得擅自篡改或添加内容。

七、修改与更正制度

1.修改原则：病案信息一旦录入，非经严格程序不得随意修改。确需修改的，需由原记录人提出申请，经科室主任审核同意后，在病案系统中进行更正，并保留修改痕迹。

2.更正流程：更正后的病案信息应及时同步至纸质病案，确保两者内容一致。

八、保管期限与销毁

1.保管期限：根据国家法律法规及医院规定，确定病案的保管期限。一般为患者出院后30年，但涉及特殊病种或重大医疗事件的病案可适当延长。

2.销毁流程：达到保管期限的病案，需经医院病案管理委员会审核同意后，方可按照相关规定进行销毁处理。销毁过程应严格监督，确保病案信息不被泄露。

九、附则

本制度自发布之日起实施，由医院病案管理部门负责解释与修订。全体医务人员应认真学习并遵守本制度各项规定，共同维护病案管理的规范性与严肃性。