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日间结直肠手术的现状和展望

摘要

随着微创外科手术的开展和加速康复外科的普及，结直肠手术后康复速度明显加快，日间结直肠手术逐渐成为可能。自2009年首个日间结肠手术的病例报道起，近3年来多项较大规模的临床研究已表明1/3的结直肠患者可以安全、有效实施日间手术。筛选合适的患者、采用先进微创手术技术、围手术期积极实施加速康复外科方案、出院后实施及时有效的病情监测和随访机制是实现日间手术目标的重要保证。本文将在回顾、分析日间结直肠手术的历史和现状的基础上，对开展日间结直肠手术的要点进行总结，供临床参考。

近30年来，随着腹腔镜和机器人微创外科手术的开展和加速康复外科的普及，结直肠手术患者术后并发症显著减少，康复速度明显加快，住院时间也随之缩短。在这种趋势下，一些外科医师致力于进一步缩短术后住院时间，直至实现结直肠外科的日间手术[1,2]。这一目标的实现将又一次改变结直肠外科的面貌，使其进入一个新的历史时期，也将对整个胃肠外科学产生深远影响。

1日间手术概述

顾名思义，日间手术(ambulatorysurgery)指的是患者在一日(24h)之内接受手术操作并离开医院。《多兰医学词典》的解释是在医院或独立机构实施的，患者无需住院过夜的手术。而美国国立医学图书馆网站医学主题词表对此的解释是则在医院或者外科医师的办公室、手术中心实施的、基于门诊手术基础的外科手术。显然，根据这些解释，日间手术既包括传统意义上的门诊手术，也包括住院时间不超过24h的住院手术。但近年来国际日间手术学会把日间手术定义为患者在同一个工作日完成手术或操作并且出院的，不包括那些在诊所或门诊进行的手术或操作[3]。中国日间手术合作联盟的概念文件中更强调日间手术是将传统需要住院多日完成的手术采用日间手术的方式在24h内就能完成的手术[4]。

从上述日间手术概念的变迁不难看出，当前日间手术的着眼点更侧重于不断加快那些在现阶段手术后仍需住院治疗患者的康复速度，使其尽早摆脱住院医疗护理依赖，在手术当天即可出院回家。住院时间的缩短带来了诸如减少医疗资源消耗、降低医疗费用、减少院内感染风险、方便患者、改善患者就医体验、减轻患者焦虑等优点，从而产生显著的社会经济效益[5]。但同时也可导致患者出院后无法得到医务人员的直接照护、一旦出现意外情况无法得到及时处置等缺点，从而在一定程度上增加了风险，对有关的医护人员及负责出院后照顾患者的亲属提出了更高要求[6]。另一方面，日间手术的出院必备条件包括手术后患者能够摆脱静脉注射药物(耐受口服流质饮食、口服镇痛药物能够满意镇痛)、自行下床活动和排尿、没有严重并发症征象等。胃肠道功能的恢复是其中的关键因素，正因为如此，日间手术大多是非胃肠道手术，开展较多的腹部日间手术仅包括胆囊切除术、阑尾切除术、疝修补术等[3,7,8]，牵涉胃肠道的大手术鲜有开展。

2日间结直肠手术的历史和现状

与其他部位手术相比，胃肠道手术后胃肠功能的恢复往往需要更长时间，这就使得胃肠外科疾病日间手术的开展远远落后于其他手术。随着加速康复外科(Enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)的开展和普及，近20年来胃肠手术后患者的恢复也显著加快，使得日间手术的目标不再遥不可及。如同ERAS最早应用于结直肠手术一样，日间结直肠手术再一次引领了胃肠疾病日间手术的发展。

回顾ERAS的发展历程，手术后患者能够安全出院的时机是关注的焦点问题之一。2000年Basse等[1]发表的关于结肠切除手术ERAS的研究结果显示，60例结肠切除患者中57例在术后48h内恢复胃肠功能(排便)，中位住院时间2d，其中32例患者在术后2d出院。2008年，Delaney[2]发表了关于腹腔镜结直肠手术后24~72h内出院的研究结果，118例患者中有82例(69.5%)在术后72h内出院，其中10例患者在术后第1天出院，46例在第2天出院，118例患者总的术后再入院率为8.5%(10/118)，其中术后48h和72h内出院患者的再入院率分别为5.4%(3/56)和7.7%(2/26)，差异无统计学意义。该研究结果表明早期出院并没有增加这些患者的再入院率，其出院后对护理的依赖也并不高于延迟出院的人群。以上结果表明，至少对于一部分患者，手术后早期出院是安全的。

在这些研究的基础上，关于结直肠日间手术的报道陆续发表。2009年，Levy等[9]发表了一项住院23h的腹腔镜结肠切除手术的临床研究结果，研究共包含10例患者，占同期结肠手术病例的1/4，这些患者接受了优化的围手术期ERAS方案，全部按计划在手术开始后23h内出院，无术后并发症和再入院病例，且所有患者都对这一方案表示满意，从而第一次证明了日间腹腔镜结肠切除术的安全性和有效性。2013年，Dobradin等