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大病历住院病历模板

注：大病历必须在入院24h内完成，不得空行。红色标记为结构或人体正常值。

住院病历

姓名:性别:

年龄:婚姻:

民族:籍贯[省、县(市):单位:职业:

住址:入院日期:询问病史日期:病史陈述者(如代述、应注明与患者关系):

可靠程度:

主诉:病人最感痛苦的症状、体征或体现诊断的主要症状概括(特殊情况下，可用异常实验室检查结果描述)及持续时间（20字以内，如：咳嗽、咳痰1+月，再发加重1天。）（结构：疾病表现+持续时间）现病史:起病时间（1月前）+诱发因素（患者因受凉后=无明显诱因出现）+症状及其性质（咳嗽、咳痰，呈阵发性串咳，常咳出黄色脓痰）+伴随症状（伴有咽部疼痛=若无可不用写）+阴性症状（无头昏、头痛，无发热、畏寒、盗汗，无胸闷、气促、胸痛，无咳粉红色泡沫样痰、痰中带血，无呼吸困难、端坐呼吸，等如果想不起有鉴别的阴性症状可以从头写到脚。）+症状发展过程（上述症状反复发作，性质同前，1天前患者咳嗽、咳痰再发加重，痰量增加）+诊治经过（患者于院外未做特殊处理=与院外自行服用药物，具体不详，效果不佳=曾就诊与XX医院行输液治疗具体不详，效果不佳）+入院经过（今为进一步治疗就诊与我院，门诊以“肺部感染”收入我科）+一般情况（患者病来精神、饮食、睡眠可，二便如常，体重无明显增减）。（结构：起病时间+诱发因素+症状及其性质+伴随症状+阴性症状+症状发展过程+诊治经过+入院经过+一般情况）既往史：既往体健，患者自诉有两年“高血压”病史，最高血压180/110mmHg，现服用降压药控制血压，未按时监测血压，血压控制不详，具体不详。否认（如无上述疾病则需要+心、血管，如有其他疾病应当减去下面相应脏器）脑、肺、肾、内分泌系统等重要脏器疾病史，否认乙肝、结核、伤寒等传染病史，预防接种史不详，否认药物（诉对“青霉素”过敏，表现为全身皮疹）、食物过敏史，否认手术、外伤史，否认输血史，血型不详。

系统回顾:

呼吸循环系统:无慢性咳嗽、咳痰及咯血，无胸痛、气急，无发绀、声嘶及心前区疼痛，能平卧，无与肺结核患者密切接触史。

消化系统:无腹胀、腹痛，无嗳气、返酸，无吞咽困难、恶心及呕吐，无腹泻、呕血，无脓血样大便、黑便及便血，无黄疸、便秘及陶土色大便。

泌尿生殖系统:无排尿困难、尿频及尿急，无血尿、尿少及无尿，无多尿、小便失禁，（女患：无阴道异常流血、流液，无白带多），无肾毒药物应用史，无铅、汞化学毒物接触及中毒史。

造血系统:无鼻衄、牙龈出血，无皮肤出血点或其它部位出血，无接触放射性或抑制骨髓的各种化学物品或药物。无骨骼疼痛、皮肤苍白。

内分泌系统及代谢:无怕热、多汗，无心悸、饮食异常，无烦渴、多尿，无性格及性的改变。

运动系统:无关节红、肿及疼痛。无运动受限、外伤，无骨折、脱臼。

神经系统:无眩晕、头昏及头痛，无意识障碍、惊厥，无瘫痪、精神异常，无失眠、耳鸣，无记忆力减退、感觉失常。

个人史:生长于原籍，来院前14天内否认新型冠状病毒病例报告社区旅居史，否认新型冠状病毒病例报告社区的人员接触史，扫描XX地区健康码、行程码为绿色（针对不同疫情相应更改）。否认有疟疾、丝虫、血吸虫、肺吸虫流行地区旅居史。否认有单纯性甲状腺肿等地方病区居住史。否认毒物、铅、矽尘、石棉、汞、放射性物质接触史。患者有20+年的吸烟史，平均20支/日，曾有15年的饮酒史，平均5两/日，已戒酒5年（相应更改），无偏食、熬夜、吸毒等不良生活习惯，否认冶游史。生活工作环境可。

月经、孕产史:月经初潮：13岁，4~5/28~30天，末次月经：~年~月~日（绝经：49岁，绝经后无阴道异常流血、流液。曾）经期无痛经、下坠感，经量一般，白带正常，月经规律。生育情况：妊娠3次，顺产2次，剖腹产1次，无流产，夭折1子。

婚育史:否认近亲结婚，结婚20年，配偶体健，夫妻生活和谐。现育有1子，身体健康，现育有1女，身体健康。

家族史:父亲已故，母、兄、弟、姐妹健康，无与患者有相类似的疾病或症状，家族史中否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认血友病、白化病、糖尿病等遗传相关的疾病史。

体格检查

体温:℃，脉搏:次/分，呼吸:次/分，血压:毫米汞柱。

一般状况:发育(正常或不正常)。营养良好，体重:kg。自动体位，正常面容。神志清楚、查体合作，步态正常。

皮肤:颜色正常、弹性良好，无水肿、失水，温度、湿度正常，无皮疹、皮下结节。无出血、蜘蛛痣及肝掌，无肿块、溃疡及疤痕，毛发生长及分布合理。

淋巴结:未触及耳前、耳后、枕下、颈前、颈后、颌下、頦下、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等处浅表淋巴结，无溃疡、瘘管及疤痕。

头部和头部器官:

头颅:大小、形状正常无畸形，左右对称，无肿块，头发:颜