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大病历住院病历模板
注:大病历必须在入院24h内完成,不得空行。红色标记为结构或人体正常值。
住院病历
姓名:性别:
年龄:婚姻:
民族:籍贯[省、县(市):单位:职业:
住址:入院日期:询问病史日期:病史陈述者(如代述、应注明与患者关系):
可靠程度:
主诉:病人最感痛苦的症状、体征或体现诊断的主要症状概括(特殊情况下,可用异常实验室检查结果描述)及持续时间(20字以内,如:咳嗽、咳痰1+月,再发加重1天。)(结构:疾病表现+持续时间)现病史:起病时间(1月前)+诱发因素(患者因受凉后=无明显诱因出现)+症状及其性质(咳嗽、咳痰,呈阵发性串咳,常咳出黄色脓痰)+伴随症状(伴有咽部疼痛=若无可不用写)+阴性症状(无头昏、头痛,无发热、畏寒、盗汗,无胸闷、气促、胸痛,无咳粉红色泡沫样痰、痰中带血,无呼吸困难、端坐呼吸,等如果想不起有鉴别的阴性症状可以从头写到脚。)+症状发展过程(上述症状反复发作,性质同前,1天前患者咳嗽、咳痰再发加重,痰量增加)+诊治经过(患者于院外未做特殊处理=与院外自行服用药物,具体不详,效果不佳=曾就诊与XX医院行输液治疗具体不详,效果不佳)+入院经过(今为进一步治疗就诊与我院,门诊以“肺部感染”收入我科)+一般情况(患者病来精神、饮食、睡眠可,二便如常,体重无明显增减)。(结构:起病时间+诱发因素+症状及其性质+伴随症状+阴性症状+症状发展过程+诊治经过+入院经过+一般情况)既往史:既往体健,患者自诉有两年“高血压”病史,最高血压180/110mmHg,现服用降压药控制血压,未按时监测血压,血压控制不详,具体不详。否认(如无上述疾病则需要+心、血管,如有其他疾病应当减去下面相应脏器)脑、肺、肾、内分泌系统等重要脏器疾病史,否认乙肝、结核、伤寒等传染病史,预防接种史不详,否认药物(诉对“青霉素”过敏,表现为全身皮疹)、食物过敏史,否认手术、外伤史,否认输血史,血型不详。
系统回顾:
呼吸循环系统:无慢性咳嗽、咳痰及咯血,无胸痛、气急,无发绀、声嘶及心前区疼痛,能平卧,无与肺结核患者密切接触史。
消化系统:无腹胀、腹痛,无嗳气、返酸,无吞咽困难、恶心及呕吐,无腹泻、呕血,无脓血样大便、黑便及便血,无黄疸、便秘及陶土色大便。
泌尿生殖系统:无排尿困难、尿频及尿急,无血尿、尿少及无尿,无多尿、小便失禁,(女患:无阴道异常流血、流液,无白带多),无肾毒药物应用史,无铅、汞化学毒物接触及中毒史。
造血系统:无鼻衄、牙龈出血,无皮肤出血点或其它部位出血,无接触放射性或抑制骨髓的各种化学物品或药物。无骨骼疼痛、皮肤苍白。
内分泌系统及代谢:无怕热、多汗,无心悸、饮食异常,无烦渴、多尿,无性格及性的改变。
运动系统:无关节红、肿及疼痛。无运动受限、外伤,无骨折、脱臼。
神经系统:无眩晕、头昏及头痛,无意识障碍、惊厥,无瘫痪、精神异常,无失眠、耳鸣,无记忆力减退、感觉失常。
个人史:生长于原籍,来院前14天内否认新型冠状病毒病例报告社区旅居史,否认新型冠状病毒病例报告社区的人员接触史,扫描XX地区健康码、行程码为绿色(针对不同疫情相应更改)。否认有疟疾、丝虫、血吸虫、肺吸虫流行地区旅居史。否认有单纯性甲状腺肿等地方病区居住史。否认毒物、铅、矽尘、石棉、汞、放射性物质接触史。患者有20+年的吸烟史,平均20支/日,曾有15年的饮酒史,平均5两/日,已戒酒5年(相应更改),无偏食、熬夜、吸毒等不良生活习惯,否认冶游史。生活工作环境可。
月经、孕产史:月经初潮:13岁,4~5/28~30天,末次月经:~年~月~日(绝经:49岁,绝经后无阴道异常流血、流液。曾)经期无痛经、下坠感,经量一般,白带正常,月经规律。生育情况:妊娠3次,顺产2次,剖腹产1次,无流产,夭折1子。
婚育史:否认近亲结婚,结婚20年,配偶体健,夫妻生活和谐。现育有1子,身体健康,现育有1女,身体健康。
家族史:父亲已故,母、兄、弟、姐妹健康,无与患者有相类似的疾病或症状,家族史中否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认血友病、白化病、糖尿病等遗传相关的疾病史。
体格检查
体温:℃,脉搏:次/分,呼吸:次/分,血压:毫米汞柱。
一般状况:发育(正常或不正常)。营养良好,体重:kg。自动体位,正常面容。神志清楚、查体合作,步态正常。
皮肤:颜色正常、弹性良好,无水肿、失水,温度、湿度正常,无皮疹、皮下结节。无出血、蜘蛛痣及肝掌,无肿块、溃疡及疤痕,毛发生长及分布合理。
淋巴结:未触及耳前、耳后、枕下、颈前、颈后、颌下、頦下、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等处浅表淋巴结,无溃疡、瘘管及疤痕。
头部和头部器官:
头颅:大小、形状正常无畸形,左右对称,无肿块,头发:颜
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