医疗保险制度运行情况说明.pdf

1.我国的医疗保险制度是怎样的

1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。

1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立

城镇职工基本医疗保险制度。

中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实

行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事

业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例

为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分

用于建立统筹基金，一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基

金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门

诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。

为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗

服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗

保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度

改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制

和药品生产流通的市场运行机制，努力实现用比“较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目

标。

在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支

付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企

业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。

中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，

全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公

费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步

纳入到基本医疗保险制度中。

2.基本医疗保险制度的基本医疗保险制度运行中存在的问题

城镇居民基本医疗保险实施以来虽然覆盖面扩大了，参保率也有所提高，但该制度的实际受益

率是比较低的，一般在20%左右。比如山东济南市受惠率仅为15.56%,80%以上的参保人员无

法享受保障待遇。福建省有21.83%的居民享受过医保待遇，而78.17%的居民基本没有享受过

待遇。城镇居民基本医疗保险制度主要是满足大病医疗需求的，但生病住院的人毕竟是少数，

只有少数人受益却能影响到制度的参保率甚至可持续发展。

参保的可持续性弱

城镇居民基本医疗保险从试点到全面实施，参保率逐步提高，但可持续性弱。原因如下：一是

自愿原则的规定。国发[2007]20号）文件规定，参加城镇居民基本医疗保险采取自愿原则，

也就是说，愿意就参保，不愿意就不参保，这就会出现年老的、易患病的等群体愿意参保，而

自认为年轻、健康的群体就不愿意参保，可称之为逆向选择“”。另外，贫困群体由于受到收入

的限制也决定不参保，因此不愿意参保的这些人就没有进入制度之中。二是政策宣传不到位。

由于相关部门对城镇居民基本医疗保险制度的宣传不深入，导致有些居民因不了解政策而没有

参保。三是存在一小部分参保但又退保的群体，比如因忘记缴费导致缴费中断而退保；因缴费

水平提高再加上之前缴费了但从未受益过而不愿续保等，缺乏连续参保的激励措施。以上这些

因素都会影响到参保的可持续性。对城镇居民基本医疗保险政策的宣传需要加大力度，如前所

述，政策实施以来，仍有较多居民因不了解城镇居民基本医疗保险政策而未参保。除此之外，

宣传也要有广度和深度，既要阐明政策优势、特点和适合人群，又要宣传城镇居民基本医疗保

险的好处和参保、缴费、报销的程序，也要宣传如何看病如何选择医院等跟参保人能享受医保

待遇相关的所有信息，使居民能全面透彻的了解城镇居民基本医疗保险，尤其是在能保证基本

医疗需求的同时可以减轻个人负担，能让参保人确实感受到实惠，有良好的政策预期。

3.医疗保险说明

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。

职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中

国的公费医疗、劳保医疗。

中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。职能医疗

保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立