饮食习惯调查表——营养师专用.docxVIP

D：饮食习惯调查问卷

1.1一般情况下您经常的就餐方式属于下列哪种？（每项单选，请在相应项目下打√）

早餐

□每天吃

□有时吃

□从来不吃

中餐

□回家吃或带饭

□方便食品或洋快餐

□盒饭类外卖

□单位食堂

□宴请

□不吃

晚餐

□回家吃

□方便食品或洋快餐

□盒饭类外卖

□单位食堂

□宴请

□不吃

宵夜

□不吃

□偶尔吃

□经常吃

□每天吃

□宴请

口味

□清淡

□偏咸

□适中

□偏甜

□偏油腻

1.2一般情况下您三餐饮食搭配及摄入量属于下面哪种？（每项单选，请在相应项目下打√）

早餐

□主食

□主食+蔬菜

□主食+蛋白质类食物（肉、蛋、奶、大豆类）

□主食+蔬菜+蛋白质类食物（肉、蛋、奶、大豆类）

中餐

□主食

□主食+蔬菜

□主食+蛋白质类食物（肉、蛋、奶、大豆类）

□主食+蔬菜+蛋白质类食物（肉、蛋、奶、大豆类）

晚餐

□主食

□主食+蔬菜

□主食+蛋白质类食物（肉、蛋、奶、大豆类）

□主食+蔬菜+蛋白质类食物（肉、蛋、奶、大豆类）

1.3您在过去7天内有几天吃下列食物？（每项单选，请在相应项目下打√）

□5-7天

□3-4天

□1-2天

□＜1天

1谷类（大米，面食）

2粗粮(薯类、杂豆类和杂粮)

3红肉类（猪，牛，羊）

4白肉类（鱼类或其它水产品，家禽）

5大豆及豆制品（豆腐、豆皮、豆浆等）

6牛奶及奶制品（牛奶、奶酪、奶粉等）

7蛋类及其制品

8新鲜的水果

9新鲜的蔬菜

10花生、核桃、开心果或腰果

11动物内脏

12腌熏类食物

13零食(牛肉干、炸薯片、爆米花、鱼片等)

14甜食（甜点心、果脯、糖果等）

15油炸食品

1.4一般情况下，您平均每天吃的食物量是多少？（每项单选，请在相应项目下打√）

1谷类（大米，面食）

□≥12两□5-11两□2-4两□≤1两

2粗粮(薯类、杂豆类和杂粮)

□≥12两□5-11两□2-4两□≤1两

3红肉类（猪，牛，羊）

□≥4两□2-3两□≤1两□基本不吃

4白肉类（鱼类或其它水产品，家禽）

□≥4两□2-3两□≤1两□基本不吃

5大豆及豆制品（豆腐、豆皮、豆浆等）

□≥4两□2-3两□≤1两□基本不吃

6牛奶及奶制品（牛奶、奶酪、奶粉等）

□≥300毫升□100-200毫升□≤100毫升□基本不吃

7蛋类及其制品

□〉6个□2-5个□1个□基本不吃

8新鲜的水果

□≥10两□5-9两□≤4两□基本不吃

9新鲜的蔬菜

□≥10两□5-9两□≤4两□基本不吃

10花生、核桃、开心果或腰果

□≥5两□2-4两□≤1两□基本不吃

11动物内脏

□≥5两□2-4两□≤1两□基本不吃

12腌熏类食物

□≥5两□2-4两□≤1两□基本不吃

13零食(牛肉干、炸薯片、爆米花、鱼片等)

□两餐间□随时□看电视时□工作中□晚餐后□睡前

14甜食（甜点心、果脯、糖果等）

□≥5两□2-4两□≤1两□基本不吃

15油炸食品

□≥5两□2-4两□≤1两□基本不吃

1.5一般情况下您经常的饮品属于下列哪种？（每项单选，请在相应项目下打√）

您饮用水的习惯是

□早起空腹饮水，且全天均匀饮水

□早起不饮，但全天都饮水

□饮水没有规律，口渴才饮水

□睡前饮水

□基本不怎么饮水

您常喝的饮料是哪一种？

□纯果汁

□咖啡

□茶

□碳酸饮料

□白开水

□其它

＿＿＿＿

每日平均饮水量（ml）？

□2000

□1500-1999

□1000-1499

□500-999

500

1.6平时您经常采用的烹调方法属于下列哪种？（每项单选，请在相应项目下打√）

您经常采用的烹调方法

□蒸、煮、炖、拌、烩

□炒、白灼、卤

□煎、炸

1.7平时您经常选择营养补充剂累得的食品或保健品吗？（每项单选，请在相应项目下打√）

您经常补充营养补充剂或保健品

□是

填写产品名称（）

□否

1.8平时您有食物过敏史吗？（每项单选，请在相应项目下打√）

您对食物有过敏史？

□是

填写食物名称（）

□否