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中国医疗管理科学2023年9月第13卷第5期ChineseJournalofMedicalManagementSciences,Sept.2023,Vol.13No.565
医药卫生体制改革
DRG改革中负向医疗行为问题及对策综述
张霄艳龙俞霖王卓胡玉兵
【摘要】为限制医保费用的快速增长、缓解患者的就医负担,我国进行了DRG医保支付方式改革,在改革过程中出现了一
些负向医疗行为,对患者权益维护、医疗服务质量提升和医保基金监管等带来了负面影响和挑战。通过总结低码高编、医疗服
务不足、转移费用、推患者这4类常见的负向医疗行为,发现经济利益的驱使、病例组合指数(CMI)考核指标的压力、医保
部门监管能力不足是负向医疗行为产生的主要原因,因此,应建立以医疗质量为目的的考核标准,以削弱经济利益动机,引人
支付新标准以及多维的考核指标,弥补CMI考核指标的不足,从而完善医保监管机制,顺利推进DRG支付制度改革,避免改
革过程中的负向医疗行为。
【关键词】DRG;负向医疗行为;医药卫生体制改革
【中图分类号】R197
NegativemedicalbehaviorsinthecontextofDRGreform:problemsandcountermeasures
ZhangXiaoyan,LongYulin,WangZhuo,HuYubing.SchoolofPublicAdministration,HubeiUniversity,Wuhan430062,HubeiProvince,
China(ZhangXiaoyan,LongYulin,WangZhuo);HubeiProvincialBureauofMedicalSecurity(HuYubing)
Correspondingauthor:HuYubing,Email:2740975019@
[Abstract]Inanattempttocontroltherapidgrowthofhealthinsurancecostsandreducepatientsburdenassociatedwithmedical
care,reformofthediagnosis-relatedgroup(DRG)-basedpaymentmethodshasbeencarriedoutinChina.Unfortunately,negative
medicalbehaviors(NMBs)haveoccurredduringthereform,resultinginnegativeimpactsandchallengesonthepatientsrightsand
interests,thequalityofhealthcareservices,andthesupervisionofmedicalinsurancefunds.AnanalysisofthefourcommonNMBs
includingupcoding,insuffcientmedicalservices,costshifting,andemployeeshirkingrevealedthatthemaincausesofthesebehaviors
wereundueeconomicinterests,pressurefromLevelofService/CaseManagementInventory(LS/CMI)-basedassessment,andthe
lowmonitoringcapacityofhealthinsuranceauthorities.Therefore,itisimportanttoestablishmedicalquality-orientedassessment
standardstoweakentheeconomicincentives.Additionally,newpaymentstandardsandmulti-dimensionalassessmentindexe
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