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新疆某医院医疗不良事件网络报告三年数据分析

目的研究医疗机构不良事件及安全隐患报告实施的效果及存在的问题。方

法回顾性分析2013年～2015年医院医疗不良事件报告实施的情况，并对报告

中的相关数据进行分析。结果护理人员为不良事件上报的主要人群，占比

66.28%；病区为不良事件发生的主要场所，占比90.93%；从发生后果看，2级

不良事件占比58.99%；护理不良事件年报告例数在200～250件，诊疗不良事件、

药物相关不良事件、非诊疗不良事件报告例数较少。结论不良事件报告需构建

多种方式进行激励；报告渠道的便捷及多样化有利于医务人员进行报告；培训体

制及安全文化的引领需要进一步加强。

Abstract：ObjectiveTostudytheeffectandexistingproblemsofadverseevents

andsafetyhiddentroublereportinmedicalinstitutions.MethodsAretrospective

analysiswasmadeontheimplementationofthemedicaladverseeventsreportin

hospitalsduringthefrom2013to2015，andtherelevantdatawereanalyzed.Results

Nursingstaffwerethemainpeoplewhoreportedadverseevents，accountingfor

66.28%，thewardwasthemainplacewhereadverseeventsoccurred，theproportion

was90.93%.Fromtheperspectiveoftheconsequences，thelevel2adverseevents

accountedfor58.99%；thenumberofcasesreportedfornursingadverseeventswas

200-250，andthenumberofadverseevents，drug-relatedadverseevents，and

non-diagnosticadverseeventswerereported.ConclusionTheadverseeventreport

needstobeencouragedbymanyways，theconvenienceanddiversityofreporting

channelsishelpfulformedicalpersonneltoreport，andtheguidanceoftraining

systemandsafetycultureneedstobefurtherstrengthened.

Keywords：Medicaladverseevents；Networkreport；Dataanalysis

國家《三级综合医院评审标准（2011年版）》和《三级综合医院评审标准实

施细则（2011年版）》对医疗机构医疗不良事件上报的例数及相关制度等提出了

明确要求。大量的研究表明建立不良事件报告系统对提高不良事件报告率及控制

不良事件的发生具有关键性的作用。2012年医院设计了基于HIS信息系统的不

良事件信息化管理平台，实现了医疗、护理、药品、器械、输血等多种不良事件

的统一入出口的管理要求。在实施过程中如何进一步完善不良事件管理，预防和

控制不良事件的发生率保障医疗安全，是目前医院管理的一个重要课题[1]。本

文回顾性研究了2013～2015年医院医疗不良事件及安全隐患报告的实施情况，

并结合医院在此期间进行激励机制的管理实践进行讨论。

1资料与方法

1.1一般资料参照国家患者安全机构推荐的不良事件因子分类系统、中国医

院协会的病人安全（不良事件）自愿报告系统对不良事件进行了概念界定：“医

疗不良事件是指在临床诊疗活动中可能因诊疗行为造成患者明显损伤后果的事

件，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件”。进而构

建了不良事件指标体系，设定一类分类指标6项，2类分型指标29项（见表1），

并根据后果的不同分为一般不良事件、重大不良事件（造成死亡、伤残或重要器

官功能损伤）。本研究调取了新疆维吾尔自治