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社区卫生院门诊药房处方调配差错分析及对策

【摘要】门诊药房是医院直接面对患者的形象窗口，肩负着处

方调配及各科室药品的供给工作。药师如何避免差错及与相关的医

患纠纷的发生，值得慎重思考。文章结合医院几年来处方窗口发生

的差错类型，研究分析发生的原因及对策作了深度探讨，对预防消

除处方调配差错和提升医院服务质量起到重要的指导意义。

【关键词】处方调配纠正差错患者安全提升质量社区药房

引言

油田社区医院作为东营市现代化城市建设和居民生活不可缺少

的组成部分，在建设小康社会的历程及打造“美丽胜中”品牌建设

中发挥着极其重要的作用。社区供应卫生院处于胜利油田矿区中心

地带，经过近50年多年的强化建设和精细管理，医疗服务设施完

善，科室功能齐全，医疗技术完备，专科医疗出色。医护以病人为

中心，视患者为亲人，对所辖服务对象建立了居民健康档案，精心

服务，开展了富有特色的“小白鸽医疗队”、“家庭温馨病房”等亲

情医疗服务进社区、进家庭服务，服务质量有了较高的提升。在尽

善尽美的服务过程中，还存在不少的薄弱环节，如医药师发错药的

现象偶有发生。门诊药房肩负着处方调配及各科室药品的供给工

作，是医院直接面对患者的形象窗口。因此，提升药师服务质量的

关键环节就是绷紧神经，在思想上高度重视，在操作中不借任何理

由不折不扣地避免药品差错，彻底消除因此引发的医患纠纷。

1、差错类型

2005年—2011年药房发生处方调配差错统计表统计时间：

2012年11月25日

序号差错类型药品名称例次处置结果

1因药品名称相似北京同仁堂生产的归脾丸发成人参归脾

丸，尼莫地平发成尼群地平。3立即调正

2外包装大小、颜色、字号相似北京诺华制药生产的扶他林

片和缬沙坦片，西安杨森的吗丁啉片和西比灵胶囊。2立即调

正

3规格洛汀新片10mg和5mg，5%葡萄糖注射液250ml和

10%葡萄糖注射液250ml，联邦制药生产的阿莫西林胶囊0.50g和

0.25g。5立即调正

4剂型氧氟沙星滴眼液发成氧氟沙星滴耳液，达克宁栓发成

达克宁霜。3立即调正

5包装数量处方上开一小盒消肿片，发成一大盒。2立

即调正

6未交代贮存条件导致药品报废某患者取丽珠肠乐2盒，该

药应于2～8℃贮存后患者找到药房称药师未交待贮存条件而一直

放于室温，用后感觉没有治疗效果，要求退换。1剩余1盒换

回

合计16

2、原因分析

2.1药师方面

2.1.1工作性质。由于门诊药房工作琐碎，不仔细核对药名而

造成多或少发药甚至发错药。尤其是在调配大处方时，拿到一种药

品就摆到窗口，在药师拿下一种药品时，病人会误以为药已配齐而

离开。

2.1.2工作强度。繁重重复的“找、点、发”工作造成药师产

生疲惫感影响药品配发准度。由于行业工种的局限性，在此岗位上

的人员99%的是女性，家庭、工作压力、心理、生理特征以及持久

耐高强度工作的持续承载力不足，和工作时外界环境干扰如患者生

理反应产生的声音、家属看护频繁流动等均是导致药品差错发生的

原因之一。

2.1.3新药层出不穷。药品名称及外包装相似的药品较多造成差

错，如将“克林霉素”错看成“克拉霉素”。克拉霉素属于大环内

酯类，与克林霉素的抗菌谱有所差异，错用则很可能达不到治疗效

果。

2.1.4知识更新缓慢。药师专业技术和知识不能与时俱进，特别

是新医疗临床诊断知识的缺乏，指导患者临床用药力不从心。

2.1.5药剂人员责任心不强。药师没有严格执行操作规程是产生

差错的根本原因；工作敷衍、侥幸心理是产生差错的关键原因。

2.2患者方面

患者取药是就医过程的最后环节。此时患者已经历了就诊、检

查等过程，再排队拿药，身心确感疲惫，易产生烦躁情绪，催促