外科病历模板.pdfVIP

姓名亢金科性另U男年龄57婚况已婚

职业农民出生地糜杆桥西河8组民族汉国籍中国

家庭住址凤翔县糜杆桥西河8组电话无

入院时间2011.4.151pm病历书写日期2011.4.152pm

病史陈述者本人可靠程度可靠

主诉：外伤后左、右手流血不止20分钟。

现病史：20分中前，患者在家修理架子车时，不慎将左手小拇指，无名指及右手无名指夹在

架子车轮中，当即血流不止，伤后无昏迷，无恶心，未呕吐，自行包扎后急来我院，

门诊以“左手无名指，小拇指及右手无名指挫裂伤”收住院。

既往史：既往体健，否认急慢性床染病，无手术及药物过敏史，生于本地，无外地长期居住史，

个人生活规律，无特殊嗜好，家族中无特殊可记。

体格检查

T:36.8CR:20次/分P:78次/分BP:120/80mmHg

发育正常，宫养中卞等，神智清楚，扶入病室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴

结不大，头颅大小形态如常，双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。耳廓无畸形，外耳道无分泌

物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大，胸部对称无畸形双肺

呼吸动度及触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干，湿鸣音，心尖搏动不弥散，

心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肠平软，未见肠型及蠕动

波，未扪及异常包块，无压痛，肝脾肋下无触及，肝肾区无叩击痛，脊柱，四肢无畸形，神经

系统生理反应存在，病理反射未引出。

专科情况：左手小拇指掌侧可见约3*1*1cm3大小之“U形裂伤，创缘不整齐，无名指掌侧

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可见约2*1*0.5cm大小之皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止，右手无名指掌侧可见约1*1*1cm

皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止。

入院诊断：

1.左手无名指，小拇指软组织挫裂伤

2.右手无名指软组织挫裂伤

刘小刚

病历首程

20124153pm

患者，亢金科，男，57岁，以“外伤后左、右手流血不止20分钟”主诉入院，20分钟前

患者在家修理架子车时，不慎将左手小拇指，无名指及右手无名指夹在架子车轮中，当即血流

不止，伤后无昏迷，无恶心，未呕吐，自行包扎后急来我院，门诊以“左手无名指，小拇指及

右手无名指挫裂伤”收住院。既往体健，入院查体：T:36.8CR:20次/分P:78次/分

BP120/80mmHg

发育正常，营养中等，神智清楚，扶入病室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴

结不大，头颅大小形态如常，双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。耳廓无畸形，外耳道无分泌

物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大，胸部对称无畸形双肺

呼吸动度及触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干，湿鸣音，心尖