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姚希贤瘀血论治慢性肝纤维化经验

姚希贤教授自幼家传中医,对慢性肝病研究颇深,治疗经验丰富,疗

效显著。姚老师辨治慢性肝病,立足瘀血证,结合现代医学理论,辨病与

辨证相结合,在中医的整体观和辨证施治原则指导下以益气活血化瘀为

主从根本上治疗本病。现将侍诊所得治疗慢性肝病肝纤维化经验总结

如下。

从气血出发,立足瘀血证

姚老师依据肝纤维化临床表现及本病肝脏纤维组织增生的病理特

征,认为该病病机主要为湿热停滞,迁延日久,气机郁滞,导致血瘀。

《难经本义》曰:“人之一身,皆气血之所循行,非气血不和,非气血不

运。”气滞日久,就会导致血瘀,甚有出血之征,因此本病的关键在于气

滞血瘀。在临床上则可见胁痛,胁胀,气血瘀结则有肝区刺痛,肝脾肿大,

舌质晦暗或青紫,有瘀点、瘀斑,甚则出现肝掌、蜘蛛痣、呕血黑便。

此与现代医学认为肝纤维化是肝硬化的必经阶段,是肝细胞发生炎症坏

死激活肝星状细胞(HSC)促使其分裂增殖,导致肝脏内以胶原纤维为主

的细胞外基质(ECM)弥漫性过度增生、纤维间隔和假小叶形成发展为

肝硬化,出现肝血循环障碍门脉高压的病机、病理和临床表现一致,也

与姚老师对本病气滞血瘀和“瘀血证”的认识一致。

宏观辨证与微观辨病相结合

中医药对慢性肝病、肝纤维化治疗已取得了良好疗效,姚老师据临

床经验,将本病分为以下6型[1]:肝气郁滞型、肝脾(胃)不和型、脾胃

虚弱型、气滞血瘀或血瘀型、肝肾阴虚型、肝郁胆热型。分别以丹栀

逍遥散或柴胡疏肝散加减、逍遥散合香砂六君子汤或平胃散与金铃子

散加减、逍遥散合桃红四物汤加减、一贯煎或滋水清肝饮加减、龙胆

泻肝汤加减进行治疗。

慢性肝病、肝纤维化,是各种致病因素导致的肝脏损害,除有肝细

胞变性、坏死或再生等病变外,多有不同程度的纤维组织增生、胆系病

变及肝脏血循环障碍,在临床上会出现皮肤瘀斑、蜘蛛痣、甚至舌青或

有瘀点及肝脾肿大等瘀血征象,随着肝脾肿大,质地逐渐变硬,瘀血征象

亦越突出。

根据姚老师40多年对慢性肝炎(病)、肝纤维化的诊疗实践经验和

潜心研究,认为肝纤维化的病因病机虽复杂,但诸症中气滞血瘀最为常

见,且常贯穿于疾病的各个阶段,临床上采用活血化瘀,疏肝理气方药治

疗慢性肝病、肝纤维化取得了较好的疗效[2]。现代研究表明活血化瘀

中药对慢性肝病肝纤维化疗效显著[3-5],且毒副反应较少,显示出良

好的治疗前景。因此姚老师对慢性肝病肝纤维化确立了益气活血、化

瘀软坚散结为主的治疗法则。

瘀血为肝纤维化的病机关键,治疗应以活血化瘀为主,重用丹参可

获良效。如有热象,兼有口渴、小便黄、舌质红、或红绛,可选配赤芍

药、郁金、丹皮等。丹参有活血凉血、通经活络之功。一味丹参,功同

四物,能行血而不破血,生血而不致瘀,为临床最常用的活血化瘀药物,

姚老师常大量应用(一般45-60g,慢性肝炎后期、肝硬化者60-120g),

并酌情予赤芍药、当归尾等药配伍使用。

丹参[5]除有抗菌作用外,因含有醌基易与金属形成结合物而具有

解毒功能,丹参还含有维生素E,能促进肝细胞新生,改善肝内血液循环,

改善肝脏生理功能,促使肝脾回缩变软[3]。赤芍药[4-6]微寒入肝经,

为清热凉血药,能活血止痛。大剂量应用(30-60g,对慢性重型肝炎,

肝胆湿热型ALT升高者用至100-160g并配伍当药、西红花)对肝脏

急性病变有良好作用,与丹参同用有协同作用。丹皮性微寒,入心、肝、

肾经,主清热凉血、活血化瘀,能清血中热结,化瘀滞之血。郁金有活血

化瘀、利胆解郁之功,合并胆系感染者宜用。如血虚便秘者用桃仁。水

蛭单用无明显抗肝纤维化作用,与桃仁合用可大大提高抗肝纤维化作用

[5]。

本病脾虚血运无力为根本,因此活血化瘀中药应配合益气健脾药,

如丹参配黄芪活血化瘀、益气健脾,二者一行一补恰到好处,实则二者

配伍抗肝纤维化作用比单独使用效果更佳。见肝之病,知肝传脾,当先

实脾,实脾则肝自愈。!此治肝补脾之要妙也,姚老师常用炒白术、茯苓、

鸡内金、人参或西洋参、厚朴。治疗肝病厚朴与柴胡二药合用,可行气

宽中、疏肝解郁,调畅气机一补一运,使健脾益气,并消食化积(磨积)恰

到好处,对无吐酸、烧心者加山楂。为了增强行气、消化功能,往