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老年医学科病历书写内容及要点.docx

老年医学科病历书写内容及要点

一、老年呼吸内科病历书写内容要点

（一）现病史

1.老年患者往往病程长，要写明疾病迁延时间，是否有其他因素造成吞咽不畅、呛咳等。有用药史者应问清，以排除药物因素所致症状，而且老年人肺部感染往往起病隐袭，表现为非特异性健康状况恶化如意识下降、乏力等，应注意询问。

2.咳嗽：老年人往往呼吸道慢性疾病，长期咳嗽史，要注意询问。咳嗽的时间长短，近期有无痰量增多，咳嗽性状改变。

3.胸痛：老年人往往对疼痛定位不准确，应仔细检查，并排除反流性食道炎所致胸痛。

（二）既往史

有无肺部慢性疾病史，手术史，放化疗病史，有无与肺部疾病相关的用药史。

二、老年心内科病历书写内容要点

（一）现病史

1.胸痛：老年人对疼痛的感知往往比较迟钝，特别是糖尿病患者要仔细询问病史并与肋间神经痛及返流性食管炎所致胸痛鉴别。

2.水肿：若有尿量减少应注意询问每日液体入量，与血容量不足造成的少尿鉴别。

3.头昏、晕厥：老年人往往同时有脑血管疾病，应注意鉴别脑血管疾病所致头昏、晕厥。

4.老年人有时记忆情况不准确，最好索取平时服药单或询问照料者。

（二）既往史

有无心脏方面的慢性疾病史，手术史，放化疗病史，有无与心脏疾病相关的用药史。

三、老年消化内科病历书写内容要点

（一）现病史

1.食欲情况：老年人常有因认知障碍和脑血管疾病所致吞咽困难、食欲不振、进食呛咳，应注意鉴别。