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外科医疗质量管理持续改进方案

医疗质量和医疗安全是医院的生命线，而质量管理和持续改

进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要的手段。

因而，科室成立质控小组，依据医院总体的质量方针和质量目标

制定科室的质量管理和持续改进的方案。

一、科室开展的医疗技术项目:

1、为了科室能够有质有量的完成医疗技术项目任务，必须：

（1）科室全体有不断提高专业技术水平的意识，认识到提高

专业技术水平是科室发展的灵魂、是科室管理的同样基本任

务。（2）加强科室人员毕业后教育和医学继续教育，抓好专

业训练，不断提高医务人员的业务素质；不断学习新理论、新

知识、新技术，提高专业技术水平，把科室打造成学习型的科

室（有科室学习记录，每2周1次）；（3）坚持以人带科的原

则，达到人有专长，重点培训有发展前途的人才，搞好专业技

术骨干队伍的建设，培训学科带头人，使专业人才结构保持合

理状态（有科室各技能专业组）；（4）重视技术发展的配套建

设，在开展技术项目的过程中，要注意系统性、科学性和标准

化建设，做到技术开展与人才配备、知识储备、设施设备到位、

技术操作规范、规章制度健全及工作任务质量评价同步进行；

（5）医疗工作中严格把好诊断、治疗、手术、急危重症抢救、

开展技术业务水平五个医疗质量关键环节，严格落实十四项核

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心制度，严防医疗事故和医疗差错的发生，确保医疗安全。（6）

以人为本，以病人为中心，为病人提供全方位的医疗服务，不

仅有好的医疗水平，同样要有良好的医德医风，深入细致的沟

通机制，作好出院病人的随访工作，使病人生理和心理上都得

到优良的服务，达到被服务者主观上的满意；（7）在配合医

院提升整体形象的同时，切实加强科室的宣传，打造科室品牌，

以品牌带动科室的效益。（8）作为科室的整体，门诊质量同

样反映科室医疗水平，作为科室窗口，更能体现品牌效应，同

时能提高科室病人的收治质量，因而，应加强值诊医生的力量，

科主任定期门诊，每个主任和副主任医师以上必须每周一天门

诊。

2、各专业组和科室质控小组对医疗技术项目进行统计，对疗

效、安全、质量等进行评价，反馈到科室，以期不断改进。

二、病历质量的控制

1、依据医院要求：（1）住院病历及时书写，甲级病历率≥90%，

无丙级病历。（2）病历归档及时、完全，在医院100份连号

病历抽查中，本科无1份缺号病历。

2、要达到病历质量目标要求，（1）科室学习并落实《医疗事

故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》

和《上海市医疗机构住院病历书写规范细则》及医院对病历管

理的有关规定，在实际工作中认真执行。（2）抓好基础质量

管理：科室配合医院搞好病历书写得基本功训练，尤其对新毕

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业的医师，要进行岗前培训教育，规定书写普通病历的时间及

份数（住院医师三年内一年至少写住院病历60份。首次病程

必须由本院医师完成）。（3）在病历的环节质量上，上级医师

结合查房、会诊、病历讨论等过程，对住院医师书写的病历进

行检查指导，尤其注意诊断、治疗、用药是否合理正确。严格

检查病历记录完成的及时性。（4）住院病例严格按照《上海

市住院病历书写质量评估标准》进行考核，尤其是单项否决指

标，要加以严格控制。（5）科室质控小组及病历兼职质控人

员，负责对运行病历的检查，对不合格病历、病历中存在缺陷

或问题者，责令立即修改、补充。（6）科主任、主治医师对

下级医师书写的病历记录及时审签。（7）出院病历，按医院

规定时限交科主任，科主任审签后，作好每份病历归档登记，

有评价、评分，对于低于90分的病历，限期整改。（8）病历

归档登记后，与病案室办理交