医疗安全(不良)事件报告系统-使用总结.docxVIP

医疗安全(不良)事件报告系统使用总结

医疗安全(不良)事件报告系统使用总结

·事件类型

原有事件类型主要有：护理类、医疗类、输血不良反应、药品不良反应

原有事件类型主要有：护理类、医疗类、输血不良反应、药品不良反应

参与职能部门为：护理部、医务处、输血科、药剂科

现系统事件类型主要有：护理管理类、医疗管理类、医技管理类、输血管理类、器械管理类、人体受试者研究相关事件、药品管理类、院内感染管理类、职业防护管理类、信息管理类、后勤管理类、治安管理类、其他

参与职能部门有：护理部、医务处、输血科、设备处、临床药学室、院感科、防保科、信息中心、总务处、保卫科、财务处、质管处、宣传科、院办

医疗类事件类型(医务科归口事件为例)

原有分类

系统分类(自定义)

医技检查事件

医疗管理类

医疗文件

1.丢失；2.损坏；3.保存不当；4.无隐私保护

查对事件

手术类

1.患者身份识别错误；2.围手术期评估不足；3.手术部位无标识；4.手术部位标识错误；5.手术器械供应缺陷；6.手术方式错误；7.手术

管路滑脱

管路事件

管路事件-管路扭曲引流不畅

部位错误；8.异物遗留体内；9.手术器械/耗材丢失；10.术前诊断和术后诊断之间存在重大差异；11.再次手术；12.术前准备不完善；13.手术并发症；14.其他

管路脱落

患者安全事件

麻醉镇痛类

1.麻醉意外；2.麻醉评估不足；3.其他

检验相关不良事件

介入诊疗(导管)类

麻醇镇静事件

口腔诊疗类

麻醉镇静事件

康复治疗类

麻醉镇静相关事件

营养膳食类

其他

孕产保健类

其他不良事件

计划分娩类

设施异常事件

预警上报事件

1.治疗；2.患者死亡；3.病人的特殊病情报告；4.其他

身份识别及查对事件

手术相关不良事件

医患沟通事件

1.拒绝诊断/检查/治疗；2.拒绝签字；3.无人留陪；4.拒绝缴纳相关费用；5.知情同意书事件；6.其他

手术相关不良事件(手术并发症)

手术相关不良事件(术后并发症)

其他医疗事件

1.错误诊断；2.严重漏诊；3.错误治疗；4.治疗不及时；5.违反核心医疗制度；6.其他

手术相关事件

医技管理类

病理类

.患者身份识别错误；2.标本漏检；3.容器错误；4.运送延迟；5.标本储存错误：6.标本遗

手术相关事件

手术相关事件非计划再次手术

失7.标签错误；8.采集错误；9.报告错误；10.危机值错误：11.其他

手术相关事件(非计划再次手术)

医技检查类

1.患者身份识别错误；2.运送延迟；3.检查部位错误、漏检等；4.报告错误；5.危机值错误；6.其他

手术相关事件(手术并发症)

医学检验类

1.患者身份识别错误；2.标本漏检；.3容器错误；4.运送延迟；5.标本储存错误；6.标本遗失；7.标签错误：8.采集错误；9.报告错误；10.危机值错误；11.其他

手术相关事件(术后并发症)

手术相关事件(术前准备不完善)

其他医技事件

1.医嘱申请错误；2.身份识别错误；3.报告错误；4.病人运送与交接错误；5.其他

输血相关不良事件

输血管理类

器械管理类

输血类

输血相关事件

输血不当

1.血液种类错误；2.数量错误；3.使用时间错误；4.开错患者；5.其他错误

术后并发症

药物相关事件

储存不当

1.血袋破损；2.血液溶血或存在凝块

医技检查事件

传送不当

1.血液信息与医嘱不符；2.血液发送延迟；3.血液制品丢失

医技检查事件标本转运：

标本采集错误，核对患者信息不仔细

核对不当

执行不当

1.错误标签；2.黏贴错误；3.采集时间错误

医疗处置事件

医用耗材类

医疗器械及耗材相关事件

临床药物试验

医疗设备、器械、耗材事件

治安事件

人体受试者研究相关事件

新技术项目研究

其他

投诉管理事件

1.现场；2.总值班电话；3.电话回访；4.院外电话；5.市长电话；6.电子邮箱；7.员工内部；8.信函；9.意见箱；10.其他

分类重复，不具体，不全面，无条理，不方便管理。

参照“中国医院协会”发布的“团体标准：中国医院质量安全管理——第4-6部分：医疗管理医疗安全(不良)事件管理”中的分类进行分类，并在基础上自定义增加其他需要的事件分类。

备注：可根据医院需求自定义配置，适应性强

·

·事件数量

月份

2018年历史数据

2019年系统上报(截止2019.04.10)

上报事件

上报科室

上报人员

上报事件

上报科室

上报人员

1

138

57

97

542

72

144

2

84

45

70

438

58

120

3

147

60

105

459

61

125

4

152

60

103

127

26

41

5

131

59

101

6

164

66

112

7

142

64