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康复医学科医疗文书书写规范

1.目:规范康复医学科病历书写,提高医疗务质量，保障医疗安全。

2.范畴:康复医学科全体医护人员

3.定义:无

4.内容

4.1总则

4.1.1康复医疗有关文书遵从医院《院病历书写制度》,符合康复医学专业特点,可以

体现我院康复医学诊断技术水平。

4.12康复医疗文书涉及:康复门诊病及处方:康复住院患者有关入院记录,病程记录医患

海通记录、病历讨论记录、医单。检查中请单与报雪单。有关出院记录等疗记录、康复

治疗知情批准文书、康复训练效果,舒服限度。与意见评价表等。

413有关医文书采用临床医学模式书写,在书写过程中应充分反映康复医学特点,环绕患

者功能状况运用康复医学专业术语进行记录。

4.14在为患者提供康复医疗服务期间,康复医师需进行有关医文书记录,原则与规定参照

《病历书写规范》并体现康复专业特色。

4.15在为者提供康复医疗服务期间,康复治疗师要依照开展康复治疗腰务项目(如PT、

OT、ST等)进行有关专业评估,康复医学科有统一规范康复治疗评估登记表,康复治疗师

书写治疗记录。

4.1.6定期组织医疗文书书写培训及考核。由三级医师、主管治疗师负责考,未通过考

4.1.7科室质量管理小组对康复医疗文书进行质控管理,定期进行质量评价与反

4.1.8医疗文书质控原则:见医院病历査核系统。

4.1.9折书写人员质:参照《住院病历书写制度,康复治疗记录由获得康复治师

资格证康复治疗师进行书写记录治疗过程程,

42康复住院历书写规定?(4.p3.2C1)

421入院病历书写

4.211普通项目:姓名,ID号、性别、年龄、职业、工作单位成住址、病史论述者

42,12主诉:重要就诊症状及时间

42.13现病史:发病尿因、过程,时间、治疗通过、日当前存在间题等。

4.2.14过去史、个人史、婚烟史、位病史:既柱疾病,手术史,物过驶史,性格,

暗好,婚状况,家遗传及有关买等

4215体格检查

42.15.1书写体格检查前,应做详细体格查体,先们作普通检查,再作局部检貴,

突出患者肢体功能及原发疾病体格特让

42.15,2体格检查以神经内科查体模版为原则,充实康复医学科有关功能检查内

容,如:肌力、肌张力,关节活动度度、建反射、病理反射等

42153点记录与康复治关于阳性体征和有鉴别息义阳性体征

42.16轴助检查:记录关于实验室查,注明检查日日期

421,7

4.2.1.7.1原发读病论,第一像断与重要论断突出、明确

421.72断时,先写吸理疗病名,再写其她重要疾病名称

42173。功能障诊断应分列其后,以使后期来复治疗有据可导

42.1.74既往所疾日前仍有影响应列与诊所

4.2.2再入院患者病历

4.2.2.1再入院患者是指同一疾病再次入院患者。

42.2.2再入院患者病历应在现病史中重点记述既往有关疾病诊断过程及成果、出院

后医执行状况。

422.3再入院患者病历其她规定与新入院患者规定相似。

423病程记录

4.2.3.1病程记录为后续诊断记录根据,是动态观测悲者病情变化指标,应详细、

认真记录

4.232病程记录分类:初次病程记录、病程记录、主治医师查房记录,副主任医师查

房记录、主任医师查房记录、康复评估记录等

4.2.3.2.1初次稱程记染(转入记录康复医师对每个康复患者有明确确诊断与功能

估、并制定康复筹划:该康复治疗筹划体现康复医师、治疗师、护

悲着及家属共同落;(4、12//C4)C4,122-/Cg)

4.2.3.2.2病程记录:体现三级医师查房制度,记录思者病情及复承受能力评估、情变化解

决,检查成果回报、分析,医调节、复训练进展状况

上级医师查房意见等C42,2-C3)

4.23.23康复评估记录:由副主任医师以上主持,定期开展评估记录,体现各亚专

业有关治疗方案、进展状况、存在问题、请整方案,主持人总结分析

4,2.4医患沟通记录(.121C2)

42.4.1沟通记录应实事求是、条理清断,应向患方详细解说有关内容并确认知晓,根

据病情需要及诊断需需要,可随时子以患方沟通

42.42医患海通中体现向患者及家属阐明康复治疗方案内容、目,方性、预期

目的,禁忌症、住院周期、顾预后预测、患方知晓参加井a确W/2.2。1(q

4.25出小结出院小结除按照院级规定外,需体现出院患者后康复训练方案,是

期复珍指(、/2.21B)

4.2,6会诊记录

42.6.1有具备资质(主治医师)康复医师对临味科室住想者进标康复评估、制定

康复方案,并与主管师,患方沟通确认:5(412、3、C2)

42.