ICU护理常规(大字版)_0.doc

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ICU护理常规(大字版)

一.一般监护：

一问、二看、三摸、四测、五穿刺一问：

询问伤情、受伤部位及伤后做过何种处理。

二看：

看面色、呼吸、瞳孔及伤部情况。

三摸：

感觉皮肤温度和湿度、腹部压痛、反跳痛及四肢有无异常活动情况。

四测：

测体温、脉搏、呼吸、血压。

五穿刺：

对疑有胸腹伤者应行胸腹穿刺，并做好记录。

二.实验室监测1.尿液监测：

应每小时测量尿量，尿量小于30ml/h提示肾灌注不足。

如血压稳定，血容量已补足而尿量仍少，应考虑存在急性肾小管坏死。

2.血常规：

在休克早期未进行液体复苏时，虽丢失大量红细胞，但由于血液浓缩，红细胞计数和血红蛋白仍可保持在正常范围，液体复苏后，血红蛋白与血细胞比容均下降，如果动态监测发现两者进行性下降，要考虑存在活动性出血的可能。

3.电解质：

创伤休克时血清电解质往往发生显著变化，一方面使内环境紊乱，加重休克，另一方面亦影响抗休克治疗，因此应重点监测。

4.血气分析：

严重多发伤时，大多存在酸碱平衡紊乱。

一般来说，休克时的酸碱平衡紊乱多为代谢性酸中毒。

5.血糖：

严重创伤时机体出现严重的应激反应，血糖升高。

6.血乳糖：

严重休克时，血中的乳酸水平上升。

三.重要脏器监护1.呼吸系统监护：

包括临床观察和人工气道的管理；临床观察包括呼吸变化、神志变化、肤色变化等。

2.循环系统监护：

注意观察患者的意识、皮肤色泽、体温和尿量，以判断循环功能的状况。

还应根据病情监测病人的心率、脉搏、无创血压、动脉氧饱和度、中心静脉压等。

3.肾功能监护：

监护指标包括尿量、尿比重、尿渗透压、内生肌酣清除率及生化检验。

4.中枢神经系统监护：

颅脑损伤者病情变化快，因此严密细致的病情观察是关系到患者生与死的重要环节。

中枢神经系统监护内容包括对意识、瞳孔的观察与判断。

观察意识的方法是呼叫患者、询问问题，了解患者回答问题是否正确。

观察瞳孔主要看瞳孔的大小、双侧瞳孔是否等大对称、对光反应是否灵敏。

1.ICU护士与麻醉医师、手术室护士交班是否详尽，符合要求。

2.严密观察生命体征变化，及时发现各重要脏器有无严重的复合伤，尽早预防和处理。

3.严密观察病人末梢循环、皮肤温度、肢体活动度，对病人损伤程度进行评估。

4.评估疼痛程度，适时进行止痛。

5.准确、合理输入胶体和晶体。

6.及时准确用药。

7.基础护理合格率95%。

一.护理措施1.严密监测意识和生命体征变化。

此外还应注意观察瞳孔、对光反射、角膜反射及压眶反射，全身情况、神经系统变化等并作详细记录，当昏迷...