目标导向的镇痛镇静方案.pptx

导向的镇痛镇静方案ANALGESIAANDSEDATION许镜清Goal-oriented福建省立医院重症医学三科目的

ICU患者所处“恶劣”环境ICUpatientsareinabadenvironment自身严重疾病的影响病人因为病重而难以自理高强度的医源性刺激自身伤病的疼痛对未来命运的担忧对疾病预后的担心对死亡的恐惧对家人的思念和担心对诊断和治疗措施的不了解与恐惧环境因素约束、睡眠剥夺灯光长明、昼夜不分各种噪音：机器报警声、呼喊声临床病人的抢救或去世隐匿性疼痛气管插管及其他各种插管长时间卧床沟通不良、信息缺失

疼痛及不良刺激所致后果Consequencesofpainandadversestimulation系统后果免疫/炎症促使细胞因子释放及白细胞（特别是NK细胞）功能障碍，免疫应答能力下降心血管系统增加肾上腺能活性促使VO2增加胃肠道运动减弱肾脏激活肾素-血管紧张素系统，出现全身性水肿内分泌分解代谢增加；使皮质醇及胰岛素分泌失调，出现低血压及高血糖呼吸过度通气，呼吸机抵抗，功能残气量降低，缺氧心理抑郁，疲劳，精神疾病，睡眠剥夺，焦虑血液血小板功能障碍导致血栓栓塞性疾病和消化道出血LindenbaumL,MiliaDJ.PainmanagementintheICU.SurgClinNorthAm.Dec;92(6):1621-36.

eCASH概念TheeCASHconceptVincentJL,ShehabiYetal.Comfortandpatient-centredcarewithoutexcessivesedation:theeCASHconcept.IntensiveCareMed.Jun;42(6):962-71.关键初期舒适化、镇痛为先、最小化镇静方略，实现最大化人文关怀人文关怀镇痛优先目标性最小化镇静舒适合作平静疼痛紧张谵妄躁动约束尽早实行Earlyimplementation

病例case躁动，眉头紧皱，肢体扭曲，转运呼吸机辅助呼吸BP102/63mmHg(NE1.3ug/kg.min)，R40次/分，HR155次/分血气分析（FiO280%）：PH7.21，PaCO251mmHg，PaO274mmHg，Lac8.1mmol/L气管插管+去甲肾上腺素维持，转诊我院。患者吴某，男，25岁.01.16因“乙状结肠扭转”于当地市立医院急诊行“剖腹探查+乙状结肠扭转复位+结肠造瘘术”；术后腹腔管引出浑浊液体，腹胀加重，并出现休克伴MODS（呼吸、肝肾功能、凝血）；抵达我科时状况

病例case与否实行镇痛镇静？怎样实行程序化镇痛镇静？

重症监护疼痛观测工具（CPOT）IntensivecarepainobservationtoolIndicator

指标Description

描述Score

分值（0-8分）Facialexpression

面部表情Nomusculattensionobserved

无明显面部肌肉紧张Relaxed，neutral

放松、自然0Presenceoffrowning,browlowering，orbittightening，andlevatorcontraction

皱眉、眉头降低、眼眶紧绷、提上睑肌收缩Tense

紧张1Alloftheabovefacialmovementspluseyelidtightlyclosed

以上所有的面部动作加上眼睑紧闭Grimacing

痛苦2Bodymovements

肢体动作Doesnotmoveatall（dosenotnecessarilymeanabsenseofpain）

无运动（并不意味着没有疼痛）Absenceofmovements

无运动0Slow，cautionsmovements，touchingorrubbingthepainsite，seekingattention

缓慢、谨慎移动、触碰痛处，通过运动寻求关注Protection

防护1Pullingtube，attemptingtositup，movinglims/thrashing，notfollowingcommands，strikingatstaff，tringtoclimboutofbed

拔管，试图坐起，挥臂，不听指令，反抗，试图爬行Restlessness

坐立不安2Muscletension

肌肉紧张度

（上肢的被动屈曲和伸展）

Noresistancetopassive