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病案首页数据逻辑校验规则汇总
第一部分:患者基本信息校验
①患者年龄由计算机直接计算得出,具体公式为:入院时间减出生日期(误差范围1岁)。患者入院年龄,指患者入院时按照日历计算的历法年龄,应以实足年龄的相应整数填写。填写大于或等于0的整数。②对患者婚姻、邮编(现住址邮编、户口地址邮编)、出生地及地址(现住址、户口地址、联系人地址)设定必填项校验,不允许漏填,或者为“-”,邮编必须为6位数字。③身份证号校验:当患者证件类型为“居民身份证”时,必填身份证号,且身份证号必须为18位,对身份证号位数不等于18位时设置提醒。④工作单位地址和与其对应的邮编为条件必填:满足条件(职业≠无业人员)时工作单位地址和与其对应的邮编必填。⑤出生地、地址设置结构化填写,出生地按“_省_市_县(区)”填写,地址按“_省_市_县/区/街道+详细地址”填写,邮编嵌入系统,由地址直接带出,避免人工填写错误。⑥婚姻状况与入院记录中填写的婚育史设置关联,填写内容要一致;对于不到法定结婚年龄的(男性不满22周岁、女性不满20周岁),婚姻不能为已婚;婚姻为未婚者联系人关系不能为配偶。⑨新生儿年龄判断:当门(急)诊诊断编码、出院主要诊断编码、出院其他诊断编码中出现P10~P15时,需要检查入院时间减出生日期是否小于等于28天,并且年龄不足1周岁的年龄(天)是否小于等于28天。
第二部分:住院信息校验
①质控日期不能早于出院日期:质控时间与出院时间只差要大于0。②离院方式设置为必填项目,离院方式与医嘱相关联,且离院方式为2(医嘱转院)或3(医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院)时,相应的“拟接收医疗机构名称”不能为空。离院方式为医嘱转院或医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院的患者,必填医嘱转院、转社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称③实际住院天数设置为必填项目,实际住院天数按照出院时间与入院时间之间差值,由系统自动计算来避免,人为计算产生的错误,填写大于0整数。入院时间与出院时间只计算一天,例如:2023年11月12日入院,2023年11月15日出院,计住院天数为3天;不能为“-”。④各级医护人员设置为必填项目(进修医师除外),采用院内医护字典库(工号姓名),直接从医护字典库中选择避免错别字。⑤转科科别设置为条件必填项目:当满足条件(出院科室≠入院科室)时必填,转科的校验可以与病程记录中转入转出记录相关联,⑦质控日期必须大于等于出院日期。⑧入院途径必填,且必须满足填写的标准代码(1.急诊、2.门诊、3.其他医疗机构转入、4.其他)⑨是否尸检的项目与患者离院方式做关联,当离院方式为“5.死亡”时,尸检项目为必填,如果为“5.死亡”以外的其他情况时,不能填写“1.是”和“2、否”,只能填写“-”。⑩患者的出院情况与离院方式做关联,如患者出院情况为死亡时,离院方式只能为“5.死亡”,不能为其他情况。
第三部分:诊疗信息校验
采用院内统一的临床疾病诊断库和临床手术/操作库来避免疾病诊断和手术/操作填写不规范的问题。①门急诊诊断设定必填项校验,且诊断编码必须为“ICD-10国际临床版2.0”标准编码。②主要诊断设定必填项校验,且诊断编码必须为“ICD-10国际临床版2.0”标准编码。③门(急)诊诊断编码、出院主要诊断编码、出院其他诊断编码,这几个项目编码范围应为:A~U开头和Z开头的编码;不包括字母V、W、X、Y开头的编码。④入院病情为条件必填,当有疾病诊断时相对应的入院病情必填。⑤当出院主要诊断或者出院其他诊断编码出现O80-O84编码,且无流产结局编码出现O00-O08编码时,需要检查出院其他诊断编码中是否有分娩结局编码Z37。⑥损伤、中毒外部原因编码范围校验:此项目编码开头必须在V、W、X、Y的范围内。⑦肿瘤患者编码检验:当出院主要诊断ICD编码首字母为C或D00-D48时,患者必填病理诊断编码、名称、且病理号不能为空。⑧损伤中毒患者编码校验:当出院主要诊断ICD编码首字母为S或T时,损伤、中毒外部原因编码及名称不为空。⑨当主要手术操作编码为手术或介入治疗代码时,需要填写主要手术操作级别、主要手术操作术者、主要手术操作Ⅰ助、主要手术操作Ⅱ助、主要手术操作切口愈合等级、主要手术操作麻醉方式、主要手术操作麻醉医师等字段。建议将主要手术操作编码项目做一下判断,检查主要手术操作编码类型是否为手术或介入治疗代码,如果是,以上的项目字段为必填,且不为“-”。⑩手术日期与住院时间、出院时间的逻辑校验:手术时间的范围为:“(入院时间-1天)≤手术操作日期≤出院时间”。
总结:
为提高医师填写病案首页的完整性和准确性,可以采取在电子病历系统中嵌入病案首页校验程序的措施。当临床医师填写完住院病案首页并提交时,系统会自动进行数据校验。只有当数据校验通过,才允许进行打印,此举有效杜绝了在填写过程中因人为原
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