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骨科入院记录书写的重点要求
基本内容与普通外科病历相同,但注意下列各项。
一、病史
1.起病:起病时日、缓急,有何诱因及其经过情况。
2.外伤史:受伤时间、原因、场所及详细经过,特别注意受伤时姿势、位置、体着地或受暴力方向,有无伤口。对交通事故,尚应了解何种车辆及其载重、车速,伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。
3.症状:如疼痛(包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等)、跛行、肿块、畸形、关节僵硬(或挛缩)、无力、功能障碍和全身表现等。
4.过去史:应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史,以及有无长期接受药物治疗(尤其是激素类药物)史、药物反应、过敏、出血倾向等。
5.个人史:如职业、经历及工作情况等。
6.家族史:有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。
二、体格检查
专科检查应注意下列各项:
1.望诊:患肢所呈姿势、步态,有无跛行,是否拄拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、淤斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称,脊柱生理弯度有何改变,肢体有无旋转、成角,各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩(或肥大)、震颤及肢体末端血情况。
2.触诊:检查压痛部位、程度、范围,患部有无异常活动或异常感觉,如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等(新鲜骨折不宜做此检查),肌肉张力如何。有无肿块,并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等,骨突点的标志是否正常。
3.叩诊:有无叩击痛(传导痛)。
4.听诊:关节活动时有无异常响声、骨传音异常。
5.测量:
(1)肢体长度:测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。
(2)肢体周径:选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面,测量其周径,并测量健侧对部位的周径,分别记录,以资对比。
(3)肢体轴线测量:
上肢轴线:上肢伸直前臂旋后位,肱骨头、肱骨小头、桡骨头和尺骨小头四点成一直线。上臂与前臂之轴线相交形成一向外偏的角度(10°~150°)称提携角。如向外之角度明显大于提携角,称肘外翻;反之,如向内超过上肢轴线并形成明显角度,稍肘内翻。
下肢轴线:患者仰卧或立位,两腿伸直并拢,正常时两膝内侧和两踝可同时触,骼前上棘、髌骨内侧缘与一、二趾之间连成一直线。如有膝内翻,两踝并拢时两膝之间有距离。如有膝外翻,两膝并拢时两侧内踝间有距离。
(4)关节活动度测量:观测(目测或用量角器测量),并记录被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。每个关节从中立位到各方向运动所达之角度,并与对侧对比,同时记录。如关节在非功能位时,则应测量在该位置的活动幅度。
6.神经系统检查详见神经内科病历书写的重点要求。
7.各关节特殊检查
(1)脊柱检查:颈椎及腰椎活动、拾物试验、床边试验(Gaenslen征)、骨盆挤分离试、直腿抬高试验(Lasegue征)等。
(2)髋关节检查:Thomas征、“4”字试验(Feber征)、站立提腿试验(Trendelenburg试验)、Nelaton线等。
(3)膝关节检查:浮髌试验、侧方加压试验、抽屉试验、麦氏(McMurray)征等。
(4)肩关节检查:Dugas征。
(5)肘关节检查:Mill征、肘后三角与Hueter线。
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