第18章 心血管手术的麻醉课件.pptVIP

心血管手术的麻醉;绪论;第一节麻醉前评估与准备;（一）病史、体检;ASA病情分级和围手术期耐受力;（二）心功能分级;第18章心血管手术的麻醉;（三）危险因素计分;累计为53分，按积分多少分为四级：;9个危险因素中，第①、③、④、⑨、项可以通过术前准备获得改善，

第②项可暂延期手术。;（四）常规和特殊检查;（五）心脏血管疾病的病情特征;先心病紫绀型比非紫绀型风险性大。

左向右分流者，考虑患者有无肺A高压。

有右室流出道严重阻塞的紫绀型如F4或F3耐受缺O2能力很差，可因恐惧疼痛，低血压或缺O2等诱发漏斗部痉挛出现“紫绀型缺O2危象”致心搏骤停。

紫绀型先心病，红细胞增多可形成血栓。;危险取决于病变的性质，严重程度，心肌损害的程度，有无心衰及肺A受累情况。

严重的MS可因心率增快出现急性肺水肿。

慢性Af的病人，心房内可能有附壁血栓存在，易脱落栓塞。

重度AS者，由于冠状A供血不足，有发生严重室性心律失常，而致猝死的危险。;MS：mitralvalvestenosis

AS：aorticvalvestenosis

MI：mitralvalveinsufficiency

AI：aorticvalveinsufficiency

CAD：coronaryarterydisease

PDA：patentductusarteriosus;冠心病病人施行非心脏手术的死亡率为一般病人的2-3倍。

麻醉和手术的危险取决于：

a.有无心绞痛，严重程度如何；

b.是否发生过心肌梗死，有无并发症；

c.目前心功状况。;二、麻醉前准备;（二）调整心血管治疗用药

1．洋地黄类药物：大剂量或逾量易致心律失常。术前24-48小时或手术当天停用。

2．β-受体阻滞药和钙通道阻滞药：不停药。

3．抗高血压药：术前不停药。

4．利尿药：术前停用2-3天。

;（三）麻醉前用药：

1.解除术前焦虑、紧张、恐惧心理。

2.术前药要充分镇静。

3．吗啡、东莨菪碱。

4．术前未停用的β-受体阻滞药和钙通道阻滞药。

;第二节非直视心脏手术的麻醉

;一、慢性缩窄性心包炎;缩窄性心包炎;病人的心指数(CI)，心搏指数(SVI)↓。

患者依靠↑HR，提高CO.

A-V脉血氧差增大。

左室舒张末期压(LVEDP)↑，但左室舒张末期容

积(LVEDV)↓。;右心V回流受限，血液淤滞，造成胸腹水，低蛋??血症，同时影响通气功能。

左心V回流受限、肺血增多，影响换气功能。

患者呼吸困难、急促。

术前低盐饮食及利尿，水电解质紊乱。;1、术前改善病人全身情况。

2、掌握好麻醉药物的选择和麻醉深度，防止心动过缓和低血压维持心肌O2的供需平衡。;3、适当控制输液量，宜在CVP监测下进行。

4、手术局部刺激易致室性心律失常，ECG监测。

5、注意呼吸管理，最好血气监测。;a、避免过分撑拉胸骨使心脏移位，影响心室充盈；

b、头高位，防止心包大部分切除后静脉回流骤增，

致心脏急性扩大，衰竭；

c、解除下腔V处缩窄心包前15min给予洋地黄；

d、警惕作彻底心包剥离、切除，可能事与愿违。;二、急性心脏压塞手术的麻醉

;1、注射较大剂量阿托品并保持或加强代偿机制。

2、加强ECG、CVP监测，防止CVP过高，BP维持过高。

3、对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除，循环稳定后才能进行，按Ⅲ级心功能施行麻醉。;三、动脉导管结扎术的麻醉

;第18章心血管手术的麻醉;第18章心血管手术的麻醉;1、术中游离、结扎肺动脉时控制性降压。

2、CVP穿刺，做好大输血的准备。

3、防治术后高血压。;充血性先天性心脏病：

左向右分流：ASD、VSD、PDA

肺静脉充血或体循环受阻：MS、AS、COA;ASD;VSD;PDA;紫绀性先天性心脏病：右向左分流

肺血流不足：PS、F4

体静脉血和肺静脉血在心腔内掺杂：TAPVC、SV、大动脉共干、完全性房室通道。

体静脉血直接流入主动脉：TGA。;PS;F4;TetralogyofFallot;TAPVC;TAPVC;TGA

完全性大动脉转位;TranspositionofGreatVessels;TGA;CoarctationofAorta;监测：ECG、T、CVP、BP、SpO2、动脉血气。

稳定心率，避免SVR与PVR的明显波动。

F4避免右室流出道痉挛：吸氧、体位、β受体阻断剂；防止体循环阻力降低。

避免气栓。

防治肺动脉高压（PH）。;第四节心脏瓣膜病手术的麻醉

;第18章心血管手术的麻醉;心脏瓣膜病变主要由风湿性心脏病引