北京市食品小作坊许可申请书【模板】.pdfVIP

附件1：许可备案文书

1-1：**市食品小作坊许可文书

**市食品小作坊

许可申请书

生产经营从业主（盖章）

产品类别（名称）

生产地址

联系人

联系电话

申请日期年月日

申请类别：□首次□延续□变更□注销

**市市场监督管理局印制

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填表说明

1．填写的内容要实事求是，不得弄虚作假。

2．用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整。

3．产品类别（名称）应按照品种目录规范填写。

4．产量单位应使用行业通用的法定计量单位。

5．本申请书用于**市小作坊许可证的首次、延续、变更和注销申请。

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食品安全承诺书

我已阅读食品小作坊食品安全告知事项，了解食品小作坊许可相关法律、

法规和要求，现申请食品小作坊生产许可，认真履行小作坊主体责任，切实保

证食品安全，现郑重承诺：

一、申请小作坊时提供的材料真实、有效。

二、生产加工条件符合《**市小规模食品生产经营管理规定》和《**市小规

模食品生产经营许可备案管理办法（试行）》规定。具备清晰明确的食品生产加

工场所及其周围环境平面图、各功能区布局平面图、工艺设备布局图、食品生产

工艺程序和产品配方。

具有产品执行的食品安全标准，依照食品安全标准定期进行食品检验期限

间隔不得超过6个月，首批生产加工的食品经检验合格后方可出厂销售。

不符合法定条件前，不从事食品生产经营活动。

三、在生产加工过程中严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《**市小规

模食品生产经营管理规定》和《**市小规模食品生产经营许可备案管理办法（试

行）》等法律法规规定和食品安全标准的要求，严格按照食品小作坊食品安全告

知书要求，做到依法生产、诚实守信，接受社会监督、承担社会责任。

四、取得小作坊许可证后，严格按照许可证的食品许可类别和品种生产加工，

许可内容发生变化的将及时到区级市场监管部门提交变更申请。

在生产场所显著位置公示许可证、从业人员健康证明等食品安全信息。

五、终止生产的，因食品经营规模、条件、食品类别等发生变化，不再符合

小作坊的生产条件的，应停止生产，及时向区级市场监管部门办理注销申请。

食品安全监督管理部门监督检查结果不合格，应当在1个月内完

成进行整改，并将整改结果报告区级市场监管部门。整改仍不合格,不

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符合许可条件的，接收撤销小规模食品生产经营许可证决定，并在5

个工作日内办理注销手续，

六.一年内未发生隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的行为；三

年内未发生以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的行为；五年内未发生被吊

销食品生产经营许可的行为；未发生因食品安全犯罪被判处有期徒刑以上刑罚。

以上承诺，如有违反愿接受处罚并承担相应的法律责任。

小作坊负责人（签名）：

年月日

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基本情况

小作坊名称

生产地址

社会信用代码（营业执

照编号）

负责人联系电话

负责人身份证号码从业人数

固定资产（现值）万元生产车间面积