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感控工作追责问责制度

一、建立医院感染目标管理责任制，实行谁主管谁负责，责任到人的原则。

二、医院书记、院长为医院感染管理第一责任人，对医疗机构感染管理工作负总责。医疗机构主要负责人应高度重视医院感染管理工作，关心感染管理队伍建设、工作条件，协调医疗机构内感染管理有关问题，支持医院感染管理专（兼）职人员依法开展监控工作，防止医院感染的暴发流行。应定期听取院感管理部的工作汇报，掌握本院感染管理基本情况、存在问题，带头学习医院感染法律法规和医院感染管理知识，组织本院感染管理的监督和检查，具体协调各项制度的落实。

三、院感管理部作为医院感染管理的监督职能部门，应认真履行监督、指导职能，及时传达卫生行政部门颁发的政策、感染管理新标准新规范。对医院感染管理中的重点部门、重点环节、高危人群加强管理，督促医院感染管理核心制度的落实。主动参加医疗质量和护理质量督查，每季度组织对全院各科室医院感染管理工作质量进行检查、考评，及时提出分析和改进意见，考评结果与科室质控挂钩。对有章不循，违规操作造成严重医院感染事件的科室和个人依照有关规定提出初步处理意见。

四、各科室负责人是医院感染管理的直接责任人，对本科室医院感染管理工作负主要领导责任。应组织医务人员学习医院感染法律法规、新规范、新标准，掌握本科室感染管理基本情况、存在的问题，对本科室医院感染管理工作进行检查，及时发现存在的问题和感染隐患。

五、各科室感染管理兼职感控医生、感控护士应在科主任和护士长领导下，对本科室医院感染管理工作进行检查，及时发现存在的问题和薄弱环节，开展自查自纠，及时发现医院感染暴发流行的潜在因素，降低医院感染率，保障医疗安全。

六、医务人员应将“人人都是感控实践者”理念贯穿于日常诊疗工作中，自觉遵守医院感染管理的各项规章制度，掌握医院感染诊断标准和治疗方法；发现医院感染病例时，应及时上报，同时进行病原学检查，并积极治疗病人。

七、感控工作作为“一票否决”项，与科室及个人绩效考核、评优评先、临床科室重点专科建设等工作挂钩。

八、对于瞒报、缓报、谎报医院感染病例、诊疗工作中不遵守无菌操作规程、感染控制措施落实不到位等行为，由医院感染管理专（兼）职人员责令改正，逾期不改的，提交医院感染管理委员会讨论，报院办公会通过，给予警告并通报批评；情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分，构成犯罪的依法追究刑事责任。