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XX自治区执业医师服务基层评价表
姓名
性别
民族
出生日期
身份证号
现聘专业技术职称
工作单位
现任职务
从事专业
基层医疗卫生机构
服务时间
服务期间主要任务
工作内容
诊疗病人（人次）
开展手术（台次）/流行病学调查（人次）/健康教育（人次）等
主持病（案）例讨论（次）
带教下级医生（人）
开展专题讲座（次）
开展新技术新项目（项）
其他
工作
工作总结
基层医疗卫生
机构考核意见
该同志于年月日至年月日在我单位服务，经考核。以上情况已于年月日--月日在本单位公示，无异议。
单位负责人签名：
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