医美整形植入假体使用登记表.docx

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医美整形植入假体使用登记表

植入使用登记表

本张手术室自行登记

姓名

病案号

手术时间

身份证号码

手术医师签名

产品名称

规格/型号

制造商

备注:

填表说明

1、此表格由手术医师或经此授权的相关人员填写。

2、产品资料粘贴处应粘贴产品有关序号、产品跟踪号/生产批号的条形码。

3、此表必须在手术当天完成。

4、此表请附在病人手术病历内。

我确认接收该品牌该型号的假体用于手术。

签字:

年月日

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