医院感染监测规范59300.pdf

医院感染监测规范

一、范围

本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医

院感染监测质量保证.本标准适用于医院和妇幼保健院.有住院

床位的其他医疗机构参照执行.

二、术语和定义

(一)医院感染监测

长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的

发生、分布及其影响因素,并将监测结果报送和反馈给有关部门

和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据.

（二)患者日医院感染发病率是一种累计暴露时间内的发病

密度,指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住

院时间通常用1000个患者住院日表示．

（三)全院综合性监测连续不断地对所有临床科室的全部住

院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。

(四）目标性监测针对高危人群、高发感染部位等开展的医

院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、

新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床

应用与细菌耐药性监测等。

（五)抗菌药物具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口

服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等,部分也可以用于局部)的

各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类

等化学药物.通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药

物和局部使用抗菌药物等.

（六)抗菌药物使用率出院患者中使用抗菌药物的比率.

（七）抗菌药物使用剂量住院患者抗菌药物的每日使用

量。

(八）规定日剂量频数（DDD频数）为某一抗菌药物的总消

耗量除以该药的规定日剂量。

三、监测的管理与要求

（一）医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时

诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素,采取针对性

的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质

量管理考核体系。

(二）医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识

别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感

染途径,采取有效的控制措施。

(三)医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感

染暴发,医疗机构应报告所在地的县（区)级地方人民政府卫生行

政部门。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终

止后一周内完成。

1。医疗机构经调查证实发生以下情形时,应于１2h内向所

在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地

疾病预防控制机构报告:

①5例以上的医院感染暴发。

②由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

2．医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生

事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在２ｈ内进

行报告：

①10例以上的医院感染暴发事件.

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染．

③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

3。医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染

病的,还应当按照《中华民共和国传染病防治法》和《国家突发

公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。

４.医院应制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、

季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间

等。

５。医院应按以下要求开展医院感染监测：

①新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综

合性监测。监测时间应不少于2年。

②已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性

监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上.

③医院感染患病率调查应每年至少开展一次.

6。人员与设施

①人员要求医院应按每200张～２50张实际使用病床，配

备１名医院感染专职人员;专职人员应接受监测与感染控制知

识、技能的培训并熟练掌握。

②设施要求医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染

监测系统与基础设施;医院感染监测设施运转正常.

四、监测

（一）医院感染监测方法根据监测范围,分为全院综合性

监测和目标性监测。

１.全院综合性监测，具体监测方法按照附录B进行。