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来访者知情同意书

为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访者和咨询师的利益，保证心理咨询的顺利进行，就心理咨询基本原则、来访者的权利和义务做如下说明：

一、咨询说明

1.咨询保密原则：保密是心理咨询的工作原则之一，也是职业道德的集中体现。来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访者的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。

但下述几种情况除外：

（1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。

（2）来访者的问题涉及法律责任。

（3）为了能更好的帮助来访者，咨询师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访者的个人化信息。

2.为了方便后续的跟踪咨询服务，需要把来访者的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于心理咨询中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。

3.如果咨询中心或咨询师需要对会谈进行录音或录像时，需征得来访者同意。

4.每次会谈时间一般为50分钟左右。会谈次数由来访者和咨询师协商，双方严格遵守。

5.心理咨询不能代替药物治疗，请来访者严格按照医嘱进行药物使用。

二、来访者的权利和义务

1.以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表露自己，不掩饰或伪装。

2.来访者有权决定中止或结束咨询，可以自主选择咨询师，与咨询师协商修正咨询的方向及方法。

3.来访者应在咨询师引导下努力实现自我探索、自我成长，对自己负责，不过度依赖咨询师。

4.尊重咨询师。

5.要认识到咨询是需要有一个过程的，不要寄希望于一次咨询就“根治”。

6.遵守约定的咨询时间。

7.来访者有义务提供专业医疗机构作出的精神疾病相关诊断，不能隐瞒精神类相关病史。

8.你有权利在任何时候终止咨询；来访者如要改变时间的设置，请尽早直接与咨询师协商。

三、咨询承诺

我已经读完本《来访者知情同意书》，愿意与咨询师建立咨询关系，在咨询过程中履行相应的权利和义务。

来访者：日期：