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工伤保险联网即时结算HIS接口
建议改造方案
一、工伤保险联网即时结算HIS接口基本情况
工伤保险his接口是在原“金保”统一接口基础上,采
用增加接口交易和在原有交易基础上增加工伤保险项目的
方式,利用医保结算平台实现工伤保险联网即时结算。
由于工伤保险的特殊性,中心端新增三个交易,分别为:
44交易,获取工伤参保单位信息;45交易,获取工伤认定
信息;47交易,更新工伤挂账出院标志。由于工伤个人可能
存在多个单位同时参保,因此工伤人员在进行联网登记时,
必须首先调用44交易,获取工伤人员的参保单位信息,医
院根据工伤人员的实际情况确定参保单位,从而确定唯一的
工伤个人编号和单位编号,如果返回只有一条参保单位信
息,HIS可默认传入本条参保单位的工伤个人编号和单位编
号。
工伤进行登记(02交易)时需要将44交易中确定的工
伤个人编号和单位编号传入,录入处方(04交易)与医保录
入处方无差别,只是工伤在调用03交易更新就诊登记时不
需要传入工伤确定疾病编码,如果为住院,只需更新出院时
间即可。
工伤结算前需要调用45交易,获取工伤认定信息,住
院在认定未下达的情况下可以进行挂账出院(47交易),等
待认定下达;门诊只能在有认定信息时才能进行结算。当有
认定信息时,将45交易返回的工伤认定编号和工伤认定疾
病编码(可为多个疾病编码,以#分隔)传入05交易,进行
出院结算。
HIS系统可在将45交易放入医保办模块由医保办工作
人员选择工伤人员发生的病种(可传多个疾病编码,以#分
隔),收费室就只需录入相关处方明细信息即可进行结算。
二、实时联网结算流程
工伤联网结算流程图如下1-1所示:
(流程图1-1)
工伤正常出院交易调用顺序为:44交易——02交易
——03交易——04交易——45交易——06交易—
—05交易——正常出院。
工伤挂账出院后正常结算交易调用顺序为:44交易—
—02交易——03交易——04交易——45交易—
—47交易——挂账出院——认定下来——45交易
——06交易——05交易——正常出院。
交易详细说明
1.获取工伤参保单位信息(44交易)
HIS首先调用44交易,获取工伤人员所有参保信息,
如有多条参保信息,根据参保单位名称选择一条参保信息,
将该参保信息中返回的工伤个人编号记录,作为01交易,
02交易,45交易中的工伤个人编号和单位编号输入。
2.获取人员基本信息(01交易)
HIS调用01交易,输入参数:卡号|险种类别|工伤个人
编号|工伤单位编号,来获取工伤个人信息。其中险种类别为
“2”,工伤个人编号和工伤单位编号通过44交易获取。
3.就诊登记(02交易)
HIS调用02交易,增加工伤个人编号和工伤单位编号
输入参数,险种类别为“2”,医疗类别只能为:17工伤门
诊,18工伤康复门诊,19工伤辅助器具,21住院,22转
入住院,26工伤康复住院。
4.更新就诊信息(03交易)
HIS调用03交易,住院必须更新出院日期。注:无需
输入确诊疾病编码,此参数在结算时传入。
5.添加处方明细(04交易)
工伤保险添加处方明细和医疗保险添加处方明细一样。
6.获取工伤认定信息(45交易)
HIS调用45交易获取,住院返回无认定信息(返回##)
时,可以调用47交易进行挂账出院,门诊必须要有认定信
息,HIS记录认定信息的工伤认定编号和工伤认定疾病编码
(可为多个,以#分隔),调用06交易,05交易进行结算。
7.更新挂账出院标志(47交易)
HIS调用47交易,传入住院号、挂账出院时间和挂账
出院标志,中心更新为挂账出院。等待认定信息,返回不为
空时调用06交易,05交易进行结算。
8.结算(05交易)和预结算(06交易)
HIS
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