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严重精神病人个案管理服务记录手册

严重精神病人个案管理服务

记录手册

患者姓名：

患者编号：

性别：

出生年月：

居住地址：

联系电话：

监护人姓名:

联系电话:

村卫生所联系人姓名：

电话：

建立日期：

一、个人基本信息

姓名：编号□□-□□□□□

性别0未知的性别1男2女9未说明的性别

□

出生

日期

□□□□□□□□

身份证号工作单位

本人电话监护人姓名监护人电话

常住类型1户籍2非户籍

□

民族1汉族2少数民族□

血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3

不详□/□

文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学

专科及以上6不详□

职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术

人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、

水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便

分类的其他从业人员

□

婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□

共同居住者1父母2配偶3子女4父母配偶5配偶子女6三代同

堂7兄弟姐妹8

亲戚9朋友10同学11同事12无

□

医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗

保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

□/□/□

药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□

既往史疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12

其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月

手术1无2有：名称1时间/名称2时间□外伤1无2有：名称

1时间/名称2时间□输血1无2有：原因1时间/原因2时间□

家族史

父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史1无2有：疾病名称□

残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残

疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□有无残疾证：

无，有（残疾类别和等级：鉴定时间：）

既往门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗

治疗

情况住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次末次出院日期

______年____月___日

末次住院医院

二、行为异常人员线索调查问题清单

指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委

会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时

有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信

息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：

1.曾经住精神病院，目前在家。有没有

2.因精神异常而被关锁在家。有没有

3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话

有没有

（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，

等等）

4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有没有

5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有

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