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中国蛇伤救治指南2024年版

1概述

全球已发现的蛇类超过4000种，其中一半以上是游蛇，毒蛇约占20%（800余种），其中眼镜蛇科400多种，蝰蛇科超380种，医学上有重要意义的毒蛇近250种。蛇咬伤是重要的公共卫生问题，主要发生于赤道两侧温暖地区，东南亚、撒哈拉以南的非洲地区和南美洲等地最为多见，95%的蛇咬伤发生在发展中国家。全世界每年发生蛇咬伤450~540万例次，约20%是未排毒的干咬（即毒蛇咬合时没有释放毒素，不产生中毒症状和体征，或仅有轻微伤口表现）；年蛇咬伤严重中毒者约180~270万，近40万毒蛇咬伤者发生不同程度的残疾。造成8.1~13.8万人死亡，年人群病死率高达0.8/10万。

中国是蛇类资源最丰富国家之一，全域均有蛇的分布，长江以南地区为主，已发现蛇类300多种，有毒蛇超过100种，其中眼镜蛇科和蝰科的剧毒蛇80多种，少数为游蛇科毒蛇，被世界卫生组织（WHO）列为医学上有重要意义的毒蛇共23种（含香港和台湾地区）。据不完全统计，我国每年约发生25~28万例毒蛇咬伤，以50岁及以上人群为主，受伤部位主要是肢体，下肢高于上肢，每年4~10月多发，7~9月是蛇咬伤高峰。各省区毒蛇谱有较大差异，不同地区的蛇咬伤救治水平参差不齐，仍有一定的致死致残率。本指南旨在提高公众对蛇咬伤的认知，进一步指导和规范临床蛇咬伤救治行为，提高蛇咬伤患者的存活率，降低致死致残率。

2制定方法（略）

3蛇与蛇毒

3.1无毒蛇

我国无毒蛇近200种，常见无毒蛇包括乌梢蛇、白条锦蛇、水蛇、三索锦蛇、赤链蛇、翠青蛇、黑眉锦蛇、滑鼠蛇、王锦蛇、玉斑锦蛇、草腹链蛇、灰鼠蛇、草花蛇、渔游蛇、中国小头蛇、环纹华游蛇和蟒蛇等。

3.2毒蛇

毒蛇种类繁多，临床上根据蛇毒对人体的毒性效应，分为神经毒、血液毒和细胞毒类蛇。每种毒蛇可同时含多种不同毒素，如眼镜王蛇主要含神经毒和血液毒素、蝮蛇以血液毒为主兼有神经毒素、尖吻蝮蛇为血液毒兼有细胞毒素、圆斑蝰蛇为血液毒兼有肾细胞毒素、海蛇主要是神经毒和肾细胞毒素等。常见毒蛇按主要毒素分类。

3.2.1神经毒类蛇

银环蛇、金环蛇、眼镜王蛇和海蛇等。

3.2.2血液毒类蛇

竹叶青蛇、蝮蛇、尖吻蝮蛇、蝰蛇、原矛头蝮蛇、红脖颈槽蛇和虎斑颈槽蛇等。

3.2.3细胞毒类蛇

中华眼镜蛇等。

3.3蛇毒及作用机制

蛇毒是自然界成分最为复杂的天然高效毒素混合物，毒液为淡黄或乳白色半透明黏稠液体，主要由蛋白（如酶、多肽和糖蛋白等）和非蛋白成分（如脂类、金属离子和生物胺等）组成，蛋白类占蛇毒干重的90%~95%。每种毒蛇含20至100种以上不同毒素成分，且毒素种类存在种内和种间差异，并因地域、季节、蛇龄等的不同而异。眼镜蛇科毒蛇的毒素以三指毒素和磷酯酶A2（PLA2）为主；蝰科毒蛇的毒素以蛇毒金属蛋白酶、PLA2和蛇毒丝氨酸蛋白酶为主。蛇毒蛋白因作用位点的不同可产生多种毒性效应，如PLA2主要作用于肌细胞的质膜和轴索膜中的各种受体；蛇毒金属蛋白酶作用靶点多，最显著的是IV型胶蛋白和凝血因子；蛇毒丝氨酸蛋白酶主要影响凝血因子；三指毒素作用于烟碱和毒蕈碱型乙酰胆碱受体、乙酰胆碱酯酶，阻断神经肌肉冲动传导等。某些毒素本身表现为低毒性，当它与毒液中的其他毒素混合时，会放大彼此毒性或产生协同效应。

3.3.1血液系统损害

常累及凝血瀑布和血小板，主要是蝰科、部分眼镜蛇科和游蛇科毒蛇的毒素。蛇毒Ⅴ因子活化剂、Ⅹ因子活化剂、凝血酶原激活剂和凝血酶样酶等产生促凝效应；Ⅸ/Ⅹ结合蛋白、蛋白C激活剂、凝血酶抑制剂和PLA2等表现为抗凝特性；纤维蛋白溶解酶和纤溶酶原激活剂等具纤维蛋白溶解活性；蛇毒金属蛋白酶、去整合素和C型凝集素会直接破坏血管壁。蛇毒对血小板的效应主要是促进或抑制血小板聚集，如丝氨酸蛋白酶促进血小板聚集，去整合素和5-核苷酸酶抑制血小板聚集，PLA2、金属蛋白酶、C型凝集素样蛋白和L-氨基酸氧化酶的不同亚型分别产生抑制或促进血小板聚集效应。蛇毒经淋巴管和毛细血管吸收，大分子经淋巴系统吸收，金属蛋白酶等酶类毒素对淋巴管本身有损害作用，导致淋巴管通透性增加，促进或加重局部水肿等。

3.3.2神经系统损害

毒素作用于骨骼肌的神经-肌肉接头，毒素与运动神经末梢（突触前膜）和运动终板（突触后膜）的主要作用靶位是乙酰胆碱受体，产生弛缓性麻痹，见于绝大多数眼镜蛇科和少数蝰科毒蛇咬伤中毒。β银环蛇毒素、PLA2和树突毒素等作用于突触前膜；α银环蛇毒素、弱毒素、黑绿烙铁头毒素和PLA2等作用于突触后膜；乙酰胆碱酯酶作用于突触间隙。大多数毒蛇仅含单一神经毒素，与突触前膜结合（如斯里兰卡圆斑蝰蛇、银环蛇和太攀蛇等）或与突触后膜结合（如眼镜王蛇