ddd麻醉病例分析-手术后患者瞳孔不等大一例.pptx

病历讨论

术后患者瞳孔不等大一例

病史RON

患者,女,52岁,身高158cm,体重51kg。

因阴道前壁膨出,右附件包块,拟行前壁修补腹腔镜探查术。

既往体健,术前各项检查未见明显异常。

患者有5年美尼尔氏综合征病史。

拟行麻醉方式：全凭静脉麻醉

基本信息

麻醉过程

停药2min后患者有自主呼吸,患者清醒后拔除气管导管,

此时左侧瞳孔4mm左右,右侧大约6mm。

送往麻醉复苏室继续观察。

15min后患者完全清醒,可以正常回答问题,左右侧眼睑未见异常,四肢肌力大致相同,无视力障碍,此时瞳孔右侧比左侧稍大。

送回病房,5h后观察患者双侧瞳孔基本恢复正常大小。经神经内科会诊,未见异常。

入室：

BP:140/86mmHg,HR:88bpm

术前用长托宁1mg

麻醉开始，诱导插管顺利

手术开始后：BP:160/102mmHg,HR:51bpm

处理：加大维持用药

lmin后血压降至：155／94mmHg

此时发现患者双侧瞳孔明显不等大

测量左侧大约2mm,右侧大约5mm。

继续加大瑞芬太尼和丙泊酚泵注速度,同时行过度通气。

术中:双侧瞳孔没有明显改变

手术过程顺利,患者生命体征平稳,血压维持125/83mmHg

左右,无其他异常情况

50min后手术结束。

麻醉过程

NUMBER

患者在手术开始不久出现一过性高血压,并发现单侧瞳孔散大,首先怀疑颅内压短期内突然增高的可能。

患者完全清醒后瞳孔大小恢复正常,经神经内科医师会诊,排除了颅脑损伤可能。

术中存在的问题

给予加深麻醉深度对症处理,继续观察患者瞳孔变化。

导致瞳孔变化的原因是什么？

可能是因术中麻醉状态较深,致使一侧动眼神经麻痹而出现单侧瞳孔散大的现象。

1

美尼尔氏综合征(内耳膜迷路积水),体位的变化,面罩的压迫等原因使一侧动眼神经受压而致麻痹。该患者双侧瞳孔不等可能是其中的1种原因,也许是综合因素所致。

2

可能是一侧瞳孔睫状肌上的M型胆碱受体多于或更敏感于另一侧瞳孔。术中使用的长托宁有拮抗瞳孔睫状肌上M胆碱受体使得瞳孔散大的作用,而一般全身麻醉手术中因为阿片类药物作用于中枢神经产生的缩瞳强于抗胆碱受体药物的扩瞳作用,所以全身麻醉手术中大部分患者的瞳孔都是缩小的。但如果长托宁拮抗一侧M型胆碱受体的扩瞳效果超过另一侧,也超过了麻醉药物对瞳孔的收缩作用,就有可能产生一侧瞳孔缩小,另一侧瞳孔扩大的结果。

3

CHAPTERONE

瞳孔的生理与解剖

眼球的结构

瞳孔的解剖

虹膜内有瞳孔括约肌和瞳孔开大肌

瞳孔括约肌：环形排列,由中枢动眼神经的副交感纤维支配----缩瞳

瞳孔开大肌：放射状排列,由中枢颈上交感神经节发出的节后神经纤维支配----扩瞳

二者相互协调、控制着瞳孔的形态变化。调节不同光照环境下进入眼内的光线量。

瞳孔的对光反射

瞳孔的对光反射

强光照射时瞳孔缩小,强光离开后瞳孔散大,这种瞳孔的反应称为瞳孔的对光反射。

照射一侧瞳孔时缩小,称为直接对光反射。

照射一侧对侧瞳孔缩小,称为间接对光反射。

对光反射的中枢在中脑。

瞳孔的大小

瞳孔本身具有生理性的瞬时波动。

瞳孔的变化范围可以非常大：1～8mm

正常瞳孔大小：自然光线下2.5～4mm

两侧瞳孔大小相差应在0.2mm以内,如0.5mm为瞳孔不等大。

但如果双眼瞳孔直径相差0.25mm～0.50mm,瞳孔反应及药物实验均无异常,可认为是生理性瞳孔不等大。

正常人中约有20%左右瞳孔有轻微不等大（不超过0.5mm）,无临床意义。

年龄：瞳孔大小可随年龄变化而变化。

影响瞳孔大小的生理与物理因素

光线:光线强时瞳孔缩小,光线弱时瞳孔扩大

注视目标:目标远时瞳孔较大,目标近时瞳孔较小。

虹膜的色素含量:越淡,瞳孔越大。

精神状态:过度紧张、精神兴奋以及疼痛刺激都瞳孔扩大。疲劳和困倦可致瞳孔缩小。

性别：女性瞳孔较男性大。光反射中男性的瞳孔收缩的单侧化现象比女性明显。

CHAPTERTWO

瞳孔的病理变化及麻醉手术的影响

病理性瞳孔变化

病理性瞳孔变化

一.双侧瞳孔扩大,除眼疾以外,常见于：

药物性：如阿托品、肾上腺素等；乙醇中毒的兴奋期；

神经性疾病：颅内压增高如颅脑外伤、脑缺氧、枕骨大孔疝；中脑病变；

濒死状态等。

二.单侧瞳孔扩大

麻痹性瞳孔扩大：为动眼神经麻痹所致。血管性：动脉瘤、脑卒中、脑干损伤；代谢性：糖尿病；感染性：脑膜炎、多发性神经炎；

痉挛性瞳孔扩大：交感神经受刺激所致。如颈部病变,出血、颈段脊髓病变；胸部病变,胸部动脉瘤、纵膈肿瘤；

其他：Adie综合征（强直性瞳孔）。

1

药物性：有机磷类中毒、镇静安眠药中毒、氯丙嗪、新斯的明等；

神经性：脑桥、视丘、脑室出血或下丘脑综合征等。脑膜炎无明显颅高压时可使瞳孔缩小；蛛网膜下腔出血无明显颅