【麻醉-案例分析-课件】神经外科手术的麻醉.ppt

Glasgow昏迷评分评分在8分以下的昏迷病人可直接进行气管内插管，这样可保持呼吸道通畅，也有利于清除呼吸道分泌物，若牙关紧闭，可借助肌松药完成气管内插管。一、颅脑损伤手术的麻醉处理麻醉注意事项：加强监测：颅内压超过30mmHg时，预后差支持呼吸：充分给氧，避免CO2蓄积术中维持脑灌注压（CPP）在60mmHg以上以改善脑血流量（CBF）一、颅脑损伤手术的麻醉处理麻醉注意事项：对于无高血压病史的颅脑损伤患者，为保证CPP＞60mmHg，在骨瓣打开前应将MAP至少维持在80-90mmHg以上手术减压后（打开骨瓣或剪开硬膜）ICP降为0，此时CPP=MAP，同时脑干的压迫缓解，Cushing反射消失，很多患者表现为血压突然降低和心率增快，此时应维持MAP高于60-70mmHg高血糖状态与不良的神经系统预后密切相关术中血糖宜维持在4.44-8.33mmol/L之间，高于11.1mmol/L应积极处理麻醉注意事项：并发症处理：有些病人有高热、躁动、抽搐、肌肉强直，导致颅内压及代谢率、耗氧量上升，高热可采用物理降温，躁动、抽搐可先用镇静解痉药一、颅脑损伤手术的麻醉处理另外还应防止肺部并发症发生，可出现神经源性肺水肿，由于创伤后高颅压引起交感神经强烈兴奋所致一、颅脑损伤手术的麻醉处理

二、颅内动脉瘤手术的麻醉处理定义：是由于局部血管异常改变所产生的颅内动脉壁的瘤样膨出。多隐匿发生，直至自发破裂致蛛网膜下腔出血（SAH），进而表现相应的临床症状。由于局部血管异常改变所产生的颅内动脉壁的瘤样膨出。多隐匿发生，直至自发破裂致蛛网膜下腔出血（SAH），进而表现相应的临床症状。动脉瘤常见位置85-90%位于脑底动脉环的前半部：前交通、颈内-后交通动脉、大脑中动脉分叉处多见10%位于脑底动脉环的后半部：基底动脉顶端颅内动脉瘤的手术方式开颅动脉瘤手术：1、动脉瘤颈夹闭或结扎术2、载瘤动脉夹闭及动脉瘤孤立术3、动脉瘤包裹术4、开颅动脉瘤栓塞术介入动脉瘤栓塞术1、神经系统检查、循环、呼吸功能、肝肾功能、动脉瘤部位、大小、出血量、术前禁食2、SAH后，约60%患者ECG异常（S史者请心内科会诊，行心脏彩超相T段或T波改变、QT间期延长、U波、心律失常）；ECG改变与心肌功能障碍并不一致；伴心脏病史者请心内科会诊，行心脏彩超相关检查（一）术前评估3、全身状况的评估是否存在血容量不足术前访视应重视病人颅内压是否增高，是否存在恶心呕吐是否应用脱水剂及利尿剂，应用时间长短，术前应查水及电解质的变化（低钾血症），以防术中对心血管功能的影响（一）术前评估（二）麻醉诱导

---第一个重要的环节目标：平稳，无呛咳、血压骤升，确保最佳的脑灌注压（药物），防止脑血管痉挛（低血压）和瘤体破裂出血（动脉瘤的跨壁压）。动脉瘤的跨壁压（CPP）=平均动脉压（MAP)-颅内压(ICP)跨壁压↑----通气不足、过度通气、颅内压升降波动剧烈均增加动脉瘤破裂的危险（三）动脉瘤夹闭前控制性降压

-----第二个重要环节

经典预防方法：剥离动脉瘤特别是在接近脑供血动脉前和夹闭瘤壁时实施控制性降压药物选择：钙离子通道阻滞剂原因：脑血管平滑肌对钙离子通道阻滞剂非常敏感，较小的剂量即可减少或阻断钙离子内流，尤其使缺血后低灌注区的血流量增加明显，从而改善微循环，防止脑细胞坏死，具有脑保护作用方法：于开颅后剪开脑膜前实施控制性降压，选用静脉靶控输注0.01-0.02%尼卡地平，初始速度5-10ug/kg.min，调节尼卡地平的速度使MAP在60-70mmHg，收缩压在100mmHg，于动脉瘤夹闭后结束降压。研究表明右美可稳定强刺激期间的血流动力学，因此可能具有减少术中脑水肿、颅内高压和瘤体破裂，是脑动脉瘤手术良好的麻醉辅助用药15min内静脉泵注浓度4ug/ml的右美1ug/kg四、术中动脉瘤破裂麻醉处理控制病情，MAP降至40-50mmHg，便于及时阻断供血动脉或暴露瘤颈部进行夹闭阻断供血动脉后，要随即提高血压至正常水平，以增加侧支循环血流；也可压迫同侧颈动脉3min，减少失血如出血量大出现低血压，应快速静脉输入全血、血制品或胶体，维持血容量Thankyouforyourattention

颅内高压:颅内压持续超过200mmH2O与内容物有关(脑组织、脑