胸痛的诊断及鉴别诊断.ppt

*主动脉、冠状动脉、肺动脉一次完成**参考2009年我国发布的《BB在心血管疾病应用的专家共识》**参考2009年我国发布的《BB在心血管疾病应用的专家共识》**交感神经活性增高（如心率增快、精神压力增加、围手术期高血压、高循环动力状态如甲状腺功能亢进等）***2.放射性检查胸部X线是一个常规手段。心源性疾病往往缺乏特异性的胸片表现，而胸片最大的意义在于发现并初步识别呼吸系统疾病，包括气胸、肺栓塞或肺炎等。主动脉增宽可提示主动脉夹层的可能。第31页,共53页，星期六，2024年，5月3.实验室检查血常规生化心肌损伤标志物检测等第32页,共53页，星期六，2024年，5月变化特点心肌损伤标志物肌红蛋白（Mb）肌钙蛋白I（cTnI）肌钙蛋白T（cTnT）肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌酸激酶（CK）天门冬酸氨基转移酶（AST）乳酸脱氢酶（LDH）2h内升高，12h内高峰，24~48h内恢复正常3~4h后升高，11~24h高峰，7~10d恢复正常3~4h后升高，24~48h高峰，10~14d恢复正常4h内升高，16~24h高峰，3~4d恢复正常6~10h后升高，12h内高峰，3~4d恢复正常6~10h后升高，24h内高峰，3~6d恢复正常6~10h后升高，2~3d内高峰，1~2w恢复正常第33页,共53页，星期六，2024年，5月4.其他超声心动图运动负荷试验胸部CT腹部B超冠脉造影胸痛三联CT等第34页,共53页，星期六，2024年，5月胸痛急性发病的特点决定了我们在处理急性胸痛患者时要本着快速、便捷的原则，在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的检查有心电图、化验、影像学、超声。第35页,共53页，星期六，2024年，5月举例第36页,共53页，星期六，2024年，5月ACS的分类急性冠脉综合征（ACS）第37页,共53页，星期六，2024年，5月不稳定斑块的主要特征包括:(1)大的脂质池;(2)薄的纤维帽;(3)丰富的炎性细胞;(4)斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变;(5)容易破裂。第38页,共53页，星期六，2024年，5月不稳定型心绞痛静息型初发型恶化型继发型变异型第39页,共53页，星期六，2024年，5月心肌梗死（一）心肌坏死标志物增高（二）心电图动态变化（三）疼痛（四）低血压和休克（五）心律失常（六）心力衰竭（七）发热第40页,共53页，星期六，2024年，5月+-胸痛ECG拟诊ACSYesNoASP、β-blocker其他病因ST段抬高YesNo再灌注ST段压低YesNo强化抗栓检查TnI或TnT强化抗栓影像学评价（超声、核素）血流动力学异常YesNo影像学评价其他检测方法胸痛处理程序与策略第41页,共53页，星期六，2024年，5月主动脉夹层撕裂样疼痛；可出现休克；不治疗者，早期死亡率每小时达1%。第42页,共53页，星期六，2024年，5月磁共振成像第43页,共53页，星期六，2024年，5月主动脉夹层诊断依据（1）中年以上有高血压和动脉粥样硬化的病史（2）突然发生在心前区、背部、腹部和腰背部剧烈疼痛，不随呼吸及体位变化加重（3）疼痛发作时有休克的征象，但血压仍较高，即使一度下降，但在24-48H内又复上升（4）一侧桡动脉搏动减弱或消失（5）1/5患者主动脉瓣区可听到舒张期杂音（6）X线检查可见主动脉阴影进行性加宽，搏动减弱甚至消失（7）心电图检查无急性心肌梗死的特征性改变（8）CT、MRI或主动脉造影可见动脉夹层第44页,共53页，星期六，2024年，5月主动脉夹层治疗迅速使血压得到控制SBP100-120mmHg镇静控制心率（60-70次/分）避免抗凝治疗！介入（动脉腔内隔绝术）与外科治疗（修补撕裂口，排空假腔或人工血管移植术）第45页,共53页，星期六，2024年，5月肺栓塞（PE）PE是指各种栓子(包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位原因，约占68%。第46页,共53页，星期六，2024年，5月肺动脉造影第47页,共53页，星期六，2024年，5月CT第48页,共53页，星期六，2024年，5月PE临床症状：①呼吸困难(90%)，尤以活动后明显；②胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛