重症患者中心静脉导管管理专家共识(2022版)课件.pptx

重症患者中心静脉导管管理专家共识（2022版）

概述中心静脉置管已成为重症医学科的基本技术，可监测血流动力学及用作输液通路。同时亦需兼顾中心静脉导管留置机械并发症及中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）和血栓的防治。临床医师需要根据患者病情，选择恰当导管，在病情不同阶段调整导管种类和置管位置。

中心静脉血管通路类型临床常用的中心静脉血管通路包括3种：（1）经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入的中心静脉导管（CVC）。（2）经外周静脉置入的中心静脉导管（PICC）。（3）经颈内静脉或锁骨下静脉的完全植入式静脉输液港（IVAP）。

中心静脉血管通路类型推荐意见1：目前临床常用的中心静脉血管通路包括CVC、PICC、IVAP。CVC和PICC可作为ICU患者留置中心静脉导管的首选。［推荐强度：推荐，（9.00±0.90）分］

PICC用于重症患者的优势（1）通过上肢更安全地插入，避免了CVC穿刺相关的机械性并发症，还降低留置期间导管相关并发症发生率。（2）便于由护士主导的血管通路团队置入。（3）在特定患者（如凝血病、病态肥胖症、头颈部损伤）中有临床优势。（4）前端开口无瓣膜耐高压型PICC可满足高流速输液、血流动力学监测以及高压注射造影剂的需求。

PICC用于重症患者的优势推荐意见2：耐高压型PICC能满足多种治疗需求，置管风险小，CLABSI发生率低，适合重症患者使用。［推荐强度：推荐，（8.39±0.73）分］

中心静脉导管与增强CT检查推荐意见3：行增强CT检查时，对注射造影剂导管的抗压性要求较高。目前可选择应用的静脉注射导管包括以下几种：耐高压静脉留置针（部分型号）、耐高压注射型PICC、耐高压IVAP等。不耐高压的CVC不推荐用于增强CT检查。［推荐强度：推荐，（8.43±1.29）分］

重症患者留置中心静脉导管的首选位置与经颈内静脉置管和股静脉置管比较，经锁骨下静脉置管发生血流感染和症状性深静脉血栓的风险更低，但发生气胸的风险更高。对于以行血液透析为目的的CVC置管，短期（1个月）选用股静脉置管（排除禁忌证），长期（3个月）CVC置管的优先顺序为：颈内静脉颈外静脉股静脉锁骨下静脉腰静脉。

重症患者留置中心静脉导管的首选位置推荐意见4：重症患者留置中心静脉导管，要权衡风险与获益个体化选择。其中锁骨下静脉发生感染和血栓风险最低，但发生气胸风险更高。对于以行血液透析为目的的CVC置管，首选经股静脉。［推荐强度：推荐，（8.36±1.47）分］

超声引导下穿刺置管超声检查实时定位可准确显示血管位置及血管的毗邻结构。超声检查引导穿刺可明显缩短置管时间、增加首次成功率、减少穿刺次数、减少置管失败率，减少气胸、血胸、导管错位及导管相关感染等中心静脉置管相关并发症。超声检查还可以检测目标静脉中血栓情况。穿刺置管人员应经过规范的超声培训。

超声引导下穿刺置管推荐意见5：超声检查引导下中心静脉置管相比传统标记法穿刺，一次性成功率高、穿刺及置管时间短、安全性更高、并发症发生率低。［推荐强度：推荐，（9.32±0.77）分］

中心静脉导管管尖位置对中心静脉压的影响经锁骨下静脉和颈内静脉置入中心静脉导管，导管尖端位于上腔静脉下1/3段到上腔静脉与右心房连接处，其位置可通过实时心电图监测、超声检查和胸部X线片检查确认。PICC尖端位置的要求与CVC一致，其置管深度确认时可使用心电图联合血管导航尖端定位系统。

中心静脉导管管尖位置对中心静脉压的影响推荐意见6：导管尖端过浅，中心静脉压偏高，导管尖端过深位于右心房内，中心静脉压偏低。［推荐强度：推荐，（8.50±1.32）分］

中心静脉导管与血流动力学监测PICC尖端位于右心房与上腔静脉交界处时，同CVC一样能够反映中心静脉压。PICC监测中心静脉压时要注意使用开口在导管尖端主腔的管腔，保持导管通畅是保证中心静脉压监测值准确的关键。PICC由于管路长、管径细不适宜用于PiCCO监测。

中心静脉导管与血流动力学监测推荐意见7：中心静脉压与导管的长度及开口面积无关，而与导管尖端位置有关。［推荐强度：推荐，（7.86±1.51）分］

中心静脉导管的更换研究结果显示：导管感染风险不会随时间推移而增加，不应为预防感染而定期更换中心静脉导管。预防CLABSI最可靠方法是避免不必要的血管内导管，同时，建议每天评估对中心静脉导管的需求，尽快拔除中心静脉导管。

中心静脉导管的更换推荐意见8：若无感染征象时，中心静脉导管不宜常规更换。［推荐强度：推荐，（8.64±1.28）分］

重症患者选择PICC的时机PICC具有诸多优势，但由于其长度较长和直径较小，PICC更容易发生脱位、血栓性静脉炎和导管故障。由于PICC置管的便捷性和安全性，颈部或胸部解剖变异患者，气管切开或高感染风险患者，更适合使用PICC置管。凝血功能异常、