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神内,病历模板
篇一:神内病历讨论
【一般资料】
女,71岁,右利手,高中学历,
【主诉】
主因“记忆力减退3年,加重3个月”于2011年7月11日
就诊。
【现病史】
3个月前,患者上述症状加重,来我院查头MRI示颞叶和
额叶萎缩重于顶枕叶(图1)。后追问病史,患者曾于4年前
即出现性格改变,无故和家人吵架,表现为固执,不听人劝。
【既往史】
3年前起,患者老伴发现患者经常重复问一些问题并总在
找东西,经常忘记钱放在哪里,有时觉得别人偷了自己的钱;
睡眠较差;曾于外院诊断为“记忆障碍”、“老年性精神障碍”
及“焦虑”,应用过盖非、舍曲林、舒必利、佳静安定等治疗,
患者症状未见明显好转。之后发现患者不会用洗衣机了;做
饭能力逐渐下降,有时调料分辨不清;叠被时也不能叠出正
常的样子;语言理解及语速减慢,不能正确认人,经常把姐
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姐和女儿混淆。
既往体健。
【婚育史】
已婚。
【家族史】
哥哥有“痴呆表现”,具体诊治情况不详,已故去。
【体格检查】
体重指数为30。
心肺腹未见明显异常,意识清楚,言语可,定向力、计算
力、回忆能力、视空间和执行能力明显减退,简易智能精神
状态检査量表(MMSE)为15分,蒙特利尔认知评估量表
(MoCA)北京版为11分,画钟试验1分,日常生活活动能
力量表(ADL)为25分,神经精神量表(NPI)患者评估分
级为1分、护理者苦恼分级为0分,汉密尔顿抑郁量表为1
分。脑神经检查未见异常。四肢肌力V级,肌张力正常,四
肢腱反射(++),病理征未引出,感觉检查及共济运动检查
正常,脑膜刺激征阴性。
【辅助检查】
血糖、甲状腺功能功能、维生素B12、叶酸、同型半胱氨
酸均正常。血甘油三酯稍高于正常。事件相关电位P300潜
伏期延长。加用美金刚每次5mg,l次/d,1周后加量至每次
10mg,l次/d治疗。
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【治疗】
随诊半年、1年、1年半时患者各量表得分情况见图2。
患者规律服药后,于随诊半年及1年时MMSE、MoCA及
画钟试验评分均有上升趋势,而ADL有下降趋势,表明患
者认知功能有所改善。于随诊1年半时,患者MMSE、MoCA
及画钟试验评分均下降,而ADL及NPI评分均升高,表明
患者认知功能较前下降。于2013年5月10日复查头MRI
示较前未见明显变化。
为进一步明确诊断,征得患者家属的同意,行PET/CT
检查,18F-氟脱氧葡萄糖(FDG)成像可见额叶、颞叶皮质
葡萄糖代谢减低明显。FDG-PET统计参数图法(SPM分析
法)分析示:葡萄糖代谢率减低的主要部位为额颞顶叶皮质,
前、后扣带回等,双侧呈明显不对称受累(图3~5)。C-匹兹
堡
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