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临床急性ST段抬高型心肌梗死规范溶栓治疗要点

溶栓治疗是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最重要的救治措施之一。

STEMI的诊断与“三不等”原则

根据“全球心肌梗死定义”标准统一进行STEMI的诊断；注意甄别胸痛之外的其他非特异性症状和非典型的心电图改变；早期STEMI的诊治不必等心肌损伤标志物水平升高，不必等心电图呈典型ST段单相“墓碑”样抬高、不必等坏死性Q波形成。

疑诊STEMI的患者处理原则

对于疑诊STEMI的患者，需要检测三项指标，即心肌损伤标志物高敏肌钙蛋白（hs-cTn）、B型脑钠肽（BNP）或N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）和D-二聚体；排除主动脉夹层（AD）等临床表现类似心肌梗死、但一旦启动溶栓治疗则可能导致严重后果的疾病；必要时采用胸痛“一站式”CT增强扫描，快速鉴别高危胸痛“三联征”，即AD、心肌梗死和肺栓塞。

STEMI早期再灌注治疗原则

条件

治疗

预计首次医疗接触（FMC）至导丝通过梗死相关动脉（IRA）时间≤120min

优先选择直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）策略

120min内不能将患者转运至经皮冠状动脉介入治疗（PCI）医院

应于FMC30min内给予溶栓治疗，溶栓后应尽早转运至PCI医院，并于溶栓后2~24h进行冠状动脉造影检查

预期120min内可行PPCI

PPCI前给予半剂量（5mg）重组葡激酶（r-SAK）溶栓联合替格瑞洛治疗

出现传染病大流行

STEMI溶栓治疗优先

院前溶栓指导原则

1.院前溶栓条件要求

FMC急救人员要掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证、能处理溶栓治疗的并发症；应建立远程协同救治系统，将“120”急救系统与相关医院建成高效互通的协同救治网络。

2.溶栓的适应证和禁忌证

院前溶栓应同时满足以下3个条件：（1）急性胸痛持续30min以上，但未超过12h；（2）符合STEMI的心电图诊断标准；（3）预计不能在FMC后120min内行PPCI。

禁忌证包括对STEMI的诊断存疑，特别是不能排除AD或自发冠状动脉夹层（SCAD）时，应避免院前溶栓

3.双抗治疗

溶栓治疗必须建立在充分的双联抗血小板基础上，应兼顾抗栓与出血风险，考虑适当的抗血小板药物组合。STEMI患者确诊后均应立即嚼服阿司匹林300mg（非肠溶片），继以75~100mg、每日1次维持；对于年龄≤75岁的确诊STEMI患者，溶栓前应尽早给予氯吡格雷（300~600mg负荷剂量，维持剂量75mg、每日1次）

对于年龄＞75岁的患者，应慎重权衡缺血及出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗，并建议氯吡格雷首次剂量75mg，维持量75mg、每日1次；对缺血高危或有证据提示存在氯吡格雷抵抗的患者，溶栓前尽早给予替格瑞洛（180mg负荷剂量，维持剂量90mg、每日2次）是合理的（特别是采用半剂量溶栓治疗的患者）。

4.抗凝治疗

一旦确诊STEMI，应立即在10min内进行静脉肝素抗凝治疗，即刻静脉注射普通肝素4000U（50~70U/kg），后续据激活全血凝固时间（ACT）或活化部分凝血酶时间（APTT）调整肝素用量；在STEMI早期救治中应首选普通肝素而不是低分子肝素，不推荐溶栓治疗合并磺达肝癸钠或比伐芦定进行抗凝治疗。

5.溶栓药物选择及用法

建议采用特异性纤溶酶原激活剂，如阿替普酶（rt-PA）、瑞替普酶（r-PA）、r-SAK、替奈普酶（TNK-tPA）等进行溶栓治疗（详见共识原文表3：常用特异性纤溶酶原激活剂的种类及用法）；

对于预期大于120min才能进行PPCI的患者，推荐药物-介入策略，并在溶栓后2~24h进行冠状动脉造影，必要时进行补救性PCI。

溶栓并发症的治疗

病情

治疗

高出血风险的STEMI患者

应避免连续、重叠且非减量应用抗栓药物

对于高龄、低体重及肾功能不全等STEMI患者

应适当减量应用抗栓和溶栓药物

使用肝素时

应规范监测ACT；溶栓后PCI时建议选用桡动脉入路、联合质子泵抑制剂治疗等以降低出血风险

对于明确的颅内出血且4h内使用过普通肝素的患者

推荐用鱼精蛋白中和（平均1mg鱼精蛋白可中和100U普通肝素），鱼精蛋白的输注速度不应超过20mg/min，且10min内的剂量不得超过50mg

当患者出现颅内出血相关的症状恶化和（或）伴有占位效应的脑实质大量出血时

推荐使用冷沉淀；当冷沉淀存在禁忌证或不能及时获得时，建议使用抗纤维蛋白溶解药氨甲环酸或氨基己酸

因任何出血导致血流动力学不稳定者

积极补充容量

收缩压＜90mmHg；心率＞110次/分；血红蛋白＜70g/L；血细胞比容＜25%或出现失血性休克；血红蛋白在70~90g/L；

应考虑输血

STEMI并发心律失常时

应尽快开通IRA，改善心肌灌注，纠正缺血缺氧，