护理不良事件警示教育--ppt课件 (2).ppt

分级护理制度查对制度交接班制度安全输血制度危重病人的抢救制度护理不良事件上报登记制度核心制度*ppt课件1、发生事故差错时，责任者要及时向护士长报告，护士长在24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任。2、发生事故差错时，要积极采取补救措施，以减少和消除由于事故差错所造成的不良后果。3、有关事故差错的各种记录、化验结果、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。4、事故差错责任者在3天内提交书面检查材料，填写差错或违章违纪登记表。护士长将发生事故差错的经过、原因、后果应登记于护士长手册和科内登记本。核心*ppt课件5、事故差错发生后，按性质、情节轻重，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定差错事故性质，提出处理意见。6、发生事故差错的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，按情节轻重给予处分。7、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育以达到帮助，教育之目的。8、护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。护理部2013.1修订*ppt课件*ppt课件护理不良事件上报改进记录2011年1件2012年18件2013年51件2014年77件+预期性压疮9例2015年128件+预期性压疮3例关注！*ppt课件2015年

护理不良事件案例成因分析年度报告

2015年各临床科室根据非处罚性上报制度呈报护理不良事件128件，发生院内预期性压疮3例，共131件，上报院外带入压疮72例，均属于科室主动上报。根据上报激励机制，对当事人实施非惩罚措施。年度报告分析如下。*ppt课件

一、护理不良事件月份上报情况*ppt课件例数类别例数类别34查对制度相关2烫伤7医嘱处理相关2针刺伤9跌倒4仪器设备耗材故障2坠床16采血标本错误7非计划拔管29其它4操作流程执行不到位1输液相关问题1实习生单独操作1输血相关问题1意外2走失4用药错误2药物外漏合计128二、护理不良事件分类*ppt课件三、护理不良事件分级*ppt课件科室例数科室例数妇产科17骨外科8心内科13普外科6感染疾病科16神经内1.2组5胸外小儿外16透析室4呼吸内科10急诊科3神经外科10五官科3儿科7中医康复科3神经内3组3重症监护室2泌尿外科1手术室1合计128例四、2015年各临床科室呈报护理不良事件件数*ppt课件

五.护理不良事件发生原因分析及整改1.34例执行查对制度和16例采血标本错误相关案例原因分析：34例查对错误案例中，其中有22例为Ⅳ级事件，因为再次查对发现及时，未出现错误事实后果，执行查对制度良好。与静脉采血有关查对错误20例，多数因为护理人员对采血项目和所需相应的试管类型知识掌握不搞故，易出错。11例Ⅲ级事件中，18名责任护士工作年限在5年内，年轻护士的工作经验不足，对查对重要性的认识不到位，培训不到位。与用药相关查对错误11例，发生的时间点：12例7：00-8：30；12例8：30—11：00；4例11：30-13：30；6例15：00-18：00，以工作量高峰时间和交接班时易发生查对错误。*ppt课件整改措施：全院护理人员对护理核