病历书写规范及新版病案管理规定.ppt

（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。监护人法定证明材料第四章病历的借阅与复制第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。复印内容《侵权责任法》住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料第四章病历的借阅与复制第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（二）经办人本人有效身份证明；

（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。第四章病历的借阅与复制保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第四章病历的借阅与复制第二十一条按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。在规定时限完成病历可随时封存第四章病历的借阅与复制第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

规定时间？应示情况而定，尽量方便病人。第四章病历的借阅与复制第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。第五章?病历的封存与启封第三十条?医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。

医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。机构变化时保管第七章?附则第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释。第三十二条本规定自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止

主要修改内容

（一）系统性、条理性加强：共7章、32条作了系统、清晰的规定。（二）内容完善：增加了《规定》适用范围，明确了病历质量管理部门，增加病历书写、排序、装订、借阅、封存和启封、保存等要求，明确化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，增加住院病历的保存时间，修订门（急）诊病历的归档时间。（三）规定“电子病历与纸质病历具有同等效力”，增加了相关管理要求。

主要修改内容

（四）与《侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范》衔接。（五）新增输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书，且可为申请人复制。（六）符合临床工作实际：明确规定签封病历的复制件，未完成的病历在封存后，原件可以继续记录和使用。第五章?病历的封存与启封第二十八条?医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。第二十九条?门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。与《医疗机构管理条例》规定保管时限一致

出院后尚未出结果的报告单：应在收到各项检查报告单后24小时内由主管医师补送到病案管理部门，在病案管理部门工作人员协助下将报告单粘贴入病历中。病案的利用病历查阅：身份认证-授权-网络查阅病历借出：死亡讨论方可借出。借助于数字化系统可以极大的减少病历借出病历的复印：患者身份证原件、委