关节囊切开——人工全膝关节置换术手术入路.pdf

关关节节囊囊切切开开——⼈⼈⼯⼯全全膝膝关关节节置置换换术术⼿⼿术术⼊⼊路路

膝关节的⼿术暴露可看作是解除伸膝装置索带的过程。伸膝装置共有4条索带通通过髌⾻：外

侧束、内侧束、远侧束和近侧束。⼿术⼊路⼜可分为标准型和扩⼤型。较⼩的两个索带（内侧

束和外侧束）是由⽀持带和关节囊组成的，松解这些较⼩的索带就形成了标准的⼿术暴露⽅

式。另两个较⼤的索带，即近侧束和远侧束，分别由股四头肌和髌腱组成，松解这两个较⼤的

索带的⼿术就形成了扩⼤型⼿术暴露。

膝关节置换关节囊的切开⽅式包括髌旁内侧⼊路、股内侧肌下⽅⼊路、经股内侧肌⼊路、髌旁

外侧⼊路及扩⼤显露⽅法等。其以内侧髌旁⼊路最为常⽤。

⼀、常规⼊路

（⼀）髌旁内侧⼊路

髌旁内侧⼊路是最经典的膝关节置换术⼿术⼊路，⼜称VonLangenbeck⼊路，后由Insall改良

推⼴（图5-2-1）。该⼊路优点是难度⼩，切⼝延长⽅便，暴露充分，神经⾎管创伤⼩等，⾮常

实⽤。只要适当调整切⼝长度，⼤部分膝关节⼿术都可以经此切⼝完成。不⾜之处是，不利于

显露关节后结构，也不宜于膝外侧⼿术。另外，对膝关节前⽅有纵向切⼝瘢痕，或有伸膝装置

挛缩者，此⼊路可能会遇到⿇烦。其次是隐神经髌下分⽀损伤，造成的膝关节前外侧⽪肤⿇

⽊、感觉下降。少数病⼈也可出现髌⾻半脱位、脱位及⾎运受损造成的⾻折等。

操作技巧：

（1）膝前正⽪肤切⼝，暴露股四头肌肌腱、髌⾻和髌韧带内侧缘。在股四头肌肌腱内1／3

交界处，由近向远，沿纵轴切开股四头肌肌腱，⾄股内侧肌髌⾻⽌点附近绕向髌⾻内缘。保留

髌⾻内缘有0.5～1cm宽度的软组织附着，以便随后缝合，沿髌韧带内缘向下延⾄胫⾻结节内下

缘。切开内侧⽀持带，关节囊和滑膜，进⼊关节腔（图5-2-2）

（2）适度屈膝，牵开半⽉板，显露并切断连接内外侧半⽉板前脚的膝横韧带，深达⾻性平台。

将内侧软组织连同局部胫⾻⾻膜⼀起从胫⾻⽪质表⾯剥离，⾏向后下，可直抵半膜肌腱胫⾻附

着处（图5-2-3）。

（3）拉钩牵开髌韧带，暴露介于髌韧带和胫⾻之间的关节囊。切开脂肪垫与外侧半⽉板前缘的

连接，显露膝关节前外侧。然后向外翻转髌⾻，切断外侧髌股韧带（图5-2-4）。

（4）清理位于股⾻髁上⽅的关节囊和脂肪组织，为扩⼤膝关节外侧的暴露视野，可以切除部分

靠近关节腔的脂肪垫。将Homan拉钩紧贴胫⾻平台外侧缘插⼊膝外侧，以胫⾻外侧为⽀点，向

外牵开伸膝装置。切除外侧半⽉板，切除前交叉韧带。向前脱位胫⾻平台。修整股⾻、胫⾻及

髌⾻关节⾯边缘，咬除⾻赘，如果滑膜增⽣严重，尽量予切除。

（⼆）股内侧肌下⽅⼊路

股内侧肌下⽅⼊路也称Southern⼊路，显露关节时不需要切开股四头肌肌腱，从股内侧肌下⽅

和膝内侧⽀持带之间进⼊关节腔（图5-2-5）。该⼊路的优点为：

①保持了伸膝装置的完整性，完整的伸膝装置对术判断髌⾻滑⾏轨迹和是否松解外侧关节囊

显得⼗分重要，从⽽降低了术后髌股关节半脱位、脱位的风险。

②保护了膝上动脉与膝降动脉，使髌⾻与伸膝装置的⾎供得以保留；

③不⼲扰伸膝装置与髌上囊，术后粘连减少，伸膝肌⼒量恢复更快，患者可以早期离床活动；

④即便有⽪肤感染，因有股内侧肌保护，感染不易向深处扩散。

但股内侧肌下⼊路对⼿术区域的显露受病⼈的髌⾻位置、股⾻长短、股四头肌强度与⽌点位置

等诸多因素的影响，不适⽤于翻修术、既往有⼤的关节切开⼿术史、胫⾻近段截⾻史和肥胖患

者。在这些情况下，陈旧的⼿术瘢痕或过于肥厚的软组织将影响髌⾻翻转，妨碍⼿术操作。同

时，该⼊路缺乏可延伸性，它对外侧关节间室的暴露不如内侧室，所以严重畸形或关节僵硬的

病⼈也不适⽤。

切⼝选择包括膝前正或内侧弧形切⼝，切开⽪肤、⽪下脂肪。深筋膜切⼝上部顺⽪肤切⼝，

⾄髌⾻⽔平，下部偏向髌⾻内侧，以保护髌⾻⾎管丛。⽤⼿指将深筋膜与股内侧肌筋膜钝性分

离，由近向远直⾄其在髌⾻附着处。

确认股内侧肌下后缘，⽤⼿指，从内收肌结节：到其上⽅10cm范围内，钝性分离股内侧肌与内

侧肌间隔，然后向前牵开股内侧肌肌腹。向前外侧提拉髌⾻，从髌上囊，经髌下脂肪垫内侧，

向下⾄胫⾻结节，切开关节囊（图5-2-6）。

切除内侧部分脂肪垫，并锐性分离胫⾻近段软组织。伸膝位，向外翻转脱位髌⾻（图5-2-7）。

然后逐渐屈曲膝关节。

假体放置完毕后，观察察髌⾻活动轨迹，如果需要外侧松解，则屈曲膝关节，根据观观察或者

触诊情况，在髌⾻外缘旁开1～2cm处（避免伤及膝下外侧动脉），针对性地对紧张部分的软组

织，由关节外向关节内进⾏松解。

（三）经股内侧肌