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胸腔穿刺术

胸膜腔（pleuralcavity）是指胸腔内脏层胸膜和壁层胸膜之间形成的完全封闭的空腔。正常情况下胸膜腔内为负压，故其实际上是两个潜在的腔隙。胸膜腔含少量液体起润滑作用，其液体的衡量维持取决于影响液体生成和吸收各因素的平衡。病理情况下，当液体生成超过吸收时，液体即积聚在胸膜腔，形成胸腔积液（pleuraleffussion）。其量较多时可引起呼吸功能障碍，患者出现干咳、胸闷、气急等不适甚至循环障碍表现，需抽取积液以解决压迫症状。另外，作为原发疾病的反映，抽取胸水进行检查可了解积液的性质，协助明确胸腔积液的病因。胸腔穿刺术（thoracentesis）通常是指胸腔积液穿刺抽液或气胸时穿刺抽气操作，由于穿刺抽气是主要涉及治疗，本节 主要讨论胸膜腔穿刺抽液。

适应证

诊断

1.病因未明的胸腔积液。用于检查胸腔积液的性质，协助明确诊断。

2．对恶性病变进行诊断性分期。

3．为明确有无胸膜支气管瘘，在胸腔穿刺后注入美蓝。

治疗

1．通过抽液缓解由于大量胸腔积液所致的肺脏压迫或纵隔移位造成的呼吸困难、缺氧。

2．通过抽液减轻胸膜增厚。

3．胸膜炎、脓胸等为缓解症状而抽液减压并注入抗菌药物。

4．肿瘤性积液在抽液减压后注入抗癌药物。

5．胸膜粘连治疗。

禁忌证

凝血功能障碍或出血倾向。

穿刺部位胸壁组织有急性化脓性感染。

疑有肺包虫病可能者。

不合作或有精神病患者。

术前准备

患者准备

1．常规检查血小板计数、出、凝血时间和凝血酶原时间。

2．胸部B超定位检查，并在皮肤上用甲紫（龙胆紫）棉签标记部位。

穿刺用品

无菌胸腔穿刺包（注射器3付，其中5ml、10ml、50ml各1付，6.5或7号注射针头各1个。带引流橡皮管12号、16号穿刺针头各1个。血管钳1付、洞巾1条、纱布若干）（图3－2）、无菌手套、消毒盘（70％乙醇、2％碘酒、无菌棉签若干）、试管、玻片、送检培养标本用的无菌试管、标本瓶，以及污水盛器。2％利多卡因溶液。无菌注射用水10ml。

图3-2胸腔穿刺包

抢救用品

注射用阿托品0.5mg、0.1%肾上腺素1ml、氧气及吸入装置、简易呼吸气囊等

术前谈话

胸腔穿刺是一项创伤性操作，具有一定的风险，其准备工作一定要充分。要向患者及其家属解释操作的必要性和风险，消除顾虑，取得其理解和同意。同时嘱咐患者术中应尽量避免咳嗽。患者过度紧张时，可术前半小时口服地西泮5～10mg或可待因0.03g，亦可口服或肌注苯巴比妥，以镇静止痛。

操作方法

(一)患者取坐位，身体前倾，双臂自然放在床旁的桌子上。或面向椅背，前臂置于椅背上，为舒适起见可在前臂下加垫软垫（图3－3）。不能起床者取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。充分暴露手术视野。

图3-3胸腔穿刺体位

（二）穿刺点选在胸水叩诊实音最明显处，一般在腋后线第7-8肋间或腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间，或在B超引导下选择穿刺引流部位，特殊情况下尚可X线透视定位。穿刺点用甲紫棉签作标记。

（三）常规消毒皮肤、戴无菌手套、覆盖无菌洞巾。

（四）用0.5％利多卡因在穿刺点下一肋骨上缘自皮肤至胸膜壁层逐层浸润麻醉。注意局麻时应先回抽见无回血后再注射利多卡因。胸膜突破时可有针尖抵抗消失感。继续进针并回抽，以确定抽到胸水。

（五）穿刺前检查胸腔穿刺针通畅，针尾与橡皮管之间无漏气后，将穿刺针尾后面的橡皮管用血管钳夹住。术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针在局麻处肋骨上缘缓慢进针，以避开神经血管束，当阻力感突然消失时，表示已到达胸膜腔。接上注射器，放松夹橡皮管的血管钳，轻轻回抽直到胸水被吸引出来；若未见胸水，可再调整进针方向及深浅，再行试抽。注射器抽满胸水后再次用血管钳夹住橡皮管，尔后取下注射器，将液体先注入培养管、标本检验试管，然后注入容器。亦可应用带三通活栓的穿刺针进行胸膜腔穿刺抽液，但操作时要注意三通活栓方向。

（六）抽液结束后，拔出穿刺针，稍用力压迫穿刺部位片刻以防止出血、胸水渗漏或漏气造成气胸。

（七）用2％碘酒消毒伤口，覆盖无菌纱布，胶布固定。嘱患者适当静卧。保持伤口干燥，以减少伤口感染机会。

（八）注意事项

1．胸腔穿刺前要仔细阅读患者影像学资料，或重新胸透，并进行仔细体格检查，以了解胸水部位、有无手术禁忌证，并确定穿刺部位。

2．穿刺部位不能过低（通常不要低于第九肋间），以免损伤肝、脾等脏器。

3．穿刺时应在肋骨上缘进针，以免损伤肋间动脉和神经。

4．术中患者尽量避免剧烈咳嗽及深呼吸；以防刺伤肺脏。

5．术中、术后应注意随时观察患者反应，及时处理可能的并发症；若有胸闷等症状，应拍摄X线胸片，排除气胸，胸水常规检查应事先加抗凝剂。细菌学标本应留取第一针筒胸水。

6．诊断性穿刺一般取得足够标本即可。病理细胞检查应留取最后抽得的胸水，量以200ml左右为宜。治疗性