脑卒中随访记录表.pdfVIP

甘肃省脑卒中患者随访服务记录表

姓名：编号

□□□-□□□□□

年年年月年月

随访日期

月日月日日日

随访方式1门诊2家1门诊2家

1门诊2家庭1门诊2家庭

庭3电话庭3电话

3电话□3电话□

□□

1无症□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/

状

症2口眼歪□/□/□□/□/□/□□

斜

3语言障其他：其他：其他：其他：

碍

状4半身不

遂

5智力障

碍

6全身乏

力

7肌肉萎

缩

血压

／／／／

（mmHg）

体体重／／／／

体质指数／／／／

征

心率

其他

日吸烟量

/支/支/支/支

（支）

日饮酒量

/两/两/两/两

（两）

次/周次/周次/周次/周

运动分钟/次分钟/次分钟/次分钟/次

次/周次/周次/周次/周

生分钟/次分钟/次分钟/次分钟/次

活规律饮食规律饮食规律饮食规律饮食

方饮食情////

式况清淡饮食清淡饮食清淡饮食清淡饮食

指

////

导

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