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[神经影像]“脑内血肿”的诊断要点、鉴别诊断和误区防范
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脑内血肿
【病史摘要】
男,51岁,突发右上肢无力、麻木2.5小时,意识矇眬30min。
图1脑内血肿CT及MRI检查
【影像所见】
CT和MRI检查均在发病后1小时完成。图1A,CT显示左侧顶、
枕叶交界区高密度病变。图1B、C、D,横断面T1WI、T2WI、T2
Flair显示左侧顶、枕叶交界区不均匀长T1、长T2混杂信号肿块,周
围未见明显水肿信号。图1E,DWI显示病变呈混杂异常信号,其内部
和边缘可见异常高信号。
【诊断和分析】
本病例诊断为左侧顶、枕叶交界区超急性期脑出血。
影像学诊断要点:①超急性期,由于氧合血红蛋白中铁是二价的,
是抗磁性的,对T1和T2弛豫时间无明显影响,又由于血肿区富含水
分。因此T1WI表现为等或稍低信号,T2WI表现为高信号;②急性期,
典型的CT表现为高密度的肿块,MRI上由于氧合血红蛋白变成去氧血
红蛋白,它是顺磁性物质,在T1WI表现为等信号,T2WI表现为低信
号;③亚急性期,CT上血肿逐渐与脑实质呈等密度,MRI上由于去氧
血红蛋白逐渐变成正铁血红蛋白,T1WI呈高信号,由周边开始,逐渐
向中心发展,当红细胞崩解后,正铁血红蛋白到达细胞外,T2WI表现
为高信号;④慢性期,T2WI高信号的血肿周围被低信号的含铁血黄素
环包绕。
【鉴别诊断和误区防范】
出现脑内血肿时,应注意鉴别是单纯出血还是继发性出血(如继
发于血管畸形、肿瘤的出血)。应注意观察血肿周围有无异常的血管
团,有无肿块,可以待血肿吸收后行增强扫描发现有无异常强化的结
节。
血管畸形造成的出血与肿瘤性出血的鉴别:①血管畸形造成的出
血与脑内血肿相似,肿瘤性出血演变复杂;②血管畸形造成的出血通
常有完整的含铁血黄素环,肿瘤性出血含铁血黄素环通常不完整;③
肿瘤性出血通常肿瘤有实性结节,增强扫描结节明显强化;④肿瘤性
出血血肿进展慢,不规律;⑤血管畸形出血当水肿消退后占位效应逐
渐消失,肿瘤性出血水肿持续存在;⑥血管畸形造成的出血通常是多
发的,肿瘤性的出血通常是单发的(转移瘤除外)。
【检查方法及选择】
脑内血肿主要检查方法是CT和MRI,CT对于急性期血肿显示清
晰,MRI对于血肿的演变,尤其是亚急性期、慢性期的血肿显示清晰。
【临床病理和随访】
脑内血肿演变过程复杂。在超急性期(出血后4~6小时内),血
凝块是由不均匀的纤维基质、激活的血小板及陷落的红细胞、白细胞
及血清组成的。红细胞由双凹的圆盘形变成球形。急性期(48小时
内),红细胞由球形变为不规则形,血红蛋白由氧合血红蛋白变成去
氧血红蛋白,血肿周围水肿明显。亚急性期血肿早期(48小时至1
周),去氧血红蛋白逐渐变成正铁血红蛋白,这种变化首先发生在血
肿周围,逐渐向中心进展。亚急性血肿晚期(1~4周),萎缩的红细
胞逐渐崩解,释放出正铁血红蛋白进入细胞外间隙,此时水肿逐渐消
退,占位效应逐渐减轻,血凝块周围逐渐出现新生血管增殖伴反应性
的炎性改变。慢性早期(数月),血肿逐渐缩小,围绕在血凝块周围
的炎症反应逐渐消退。慢性晚期(数月至数年),血肿主要由裂隙状
的纤维瘢痕组成,伴含铁血黄素沉积。
【评述】
脑内出血的诊断并不困难,但出血的原因需要明确,要定期复查,
寻找基础病变,以免误诊或漏诊。
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