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天安财产保险股份有限公司康宁团体门诊医疗保险条款（2020版）

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天安财产保险股份有限公司

康宁团体门诊医疗保险条款（2020版）总则

第一条合同构成

本保险合同（以下简称为“本合同”）由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及与本保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批单及投保人与保险人（释义1）共同认可的书面或者电子协议等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条被保险人

凡初次投保年龄自出生满28天（含第28天）至65周岁（释义2）（含65周岁）之间（或每年提交投保申请且经保险人审核后同意承保的，年龄最高可至100周岁），身体健康、能正常工作、正常生活的自然人，均可成为本合同的被保险人。

第三条投保人

对被保险人具有保险利益的法人、非法人组织和其他符合监管规定的团体，均可作为本合同的投保人。投保时其投保人数必须占约定承保团体人员的75%以上，且投保人数不得低于3人。

家庭投保（释义3）时，其投保人数不得低于3人。被保险人为限制民事行为能力人的，应由其监护人作为投保人。被保险人为无民事行为能力人的，应由其父母或法定监护人作为投保人。

第四条受益人

除另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条保险责任

一、在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害(释义4)或经过本合同约定的等待期(释义5)后（自本合同到期之日起15天内，含第15天，投保人提出再次投保的，保险人对于符合投保条件的被保险人不设置等待期）因疾病在中

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华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级或二级以上医院(释义6)（不含医院的特需门诊和国际医疗部）或保险人认可的医疗机构（释义7）门诊（释义8）治疗，保险人对被保险人所支出的、符合保单签发地社会医疗保险（以下简称医保）主管部门规定可报销的、由被保险人实际支出的门诊医疗费用，保险人在本合同载明的保险金额内，对超过本合同约定的免赔额的部分，按本合同约定的给付比例给付门诊医疗保险金。具体免赔额、给付比例、保险金额由投保人和保险人在投保时协商确定，并在保险单中载明。

二、保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限，在保险期间内，对被保险人一次或者多次累计给付的保险金达到保险合同载明的保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。

三、医疗费用保险补偿原则

1、本合同中的医疗保险为医疗费用保险，适用补偿原则，即被保险人通过任何途径（包括社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）所获得的医疗费用补偿金额总和不得超过被保险人实际支出的符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用金额。

2、若被保险人已通过其他途径获得医疗费用补偿的，保险人在扣除被保险人通过其他途径获得的医疗费用补偿之后，剩余的医疗费用按本保险合同第五条规定予以给付。

责任免除

第六条原因除外

因下列原因造成被保险人门诊治疗、支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：

一、投保人对被保险人的故意伤害；

二、被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

三、因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

四、任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、

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污染或辐射；

五、被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技，在训练或比赛中受伤；

六、被保险人从事或参加高风险运动，如：潜水（释义9）、滑水、冲浪、赛艇、漂流、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩（释义10）、攀登海拔3500米以上的独立山峰、滑雪、武术（释义11）、摔跤、马术、赛马、赛车、特技表演（释义12）（含训练）、替身表演（含训练）、探险（释义13）或考察活动（洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等）；

七、被保险人患先天性疾病（释义14）、遗传性疾病（释义15）、先天性畸形、变形或染色体异常（释义16）（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）、职业病（释义17）、地方病（释义18）、性病、精神疾病（释义19），以及投保本保险之前或在本合同约定的等待期内罹患的疾病及其并发症或后遗症、生理缺陷或残疾的治疗及康复；

八、被保险人的一般牙齿治疗、镶补或安装、修复假牙、假眼、假肢或者装配助听器、验光配镜及屈光矫正手术、整容、矫形手术、心理咨询、器官移植等就医行为；

九、被保险人以捐献身体器官为目的的就医行为；

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