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天安财产保险股份有限公司康宁团体住院医疗保险条款（2020版）

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天安财产保险股份有限公司

康宁团体住院医疗保险条款（2020版）

总则

第一条合同构成

本保险合同（以下简称为“本合同”）由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及与本保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批单及投保人与保险人（释义1）共同认可的书面或者电子协议等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条被保险人

凡出生满28天（含第28天）至70周岁（释义2）（含七十周岁）之间，身体健康、能正常工作、正常生活的自然人均可成为本合同的被保险人。

第三条投保人

对被保险人具有保险利益的法人、非法人组织和其他符合监管规定的团体，均可作为本合同的投保人。投保时其投保人数必须占约定承保团体人员的75%以上，且投保人数不得低于3人。

家庭投保（释义3）时，其投保人数不得低于3人。被保险人为限制民事行为能力人的，应由其监护人作为投保人。被保险人为无民事行为能力人的，应由其父母或法定监护人作为投保人。

第四条受益人

除另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条保险责任

一、在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害(释义4)或经过本合同约定的等待期(释义5)后（自本合同到期之日起15天内，含第15天，投保人提出再次投保的，保险人对于符合投保条件的被保险人不设置等待期），因初次罹患疾病（释义6），在中华人民共和

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国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级或二级以上医院(释义7)（不含医院的特需门诊和国际医疗部）或保险人认可的医疗机构（释义8）进行住院(释义9)治疗，保险人对被保险人自住院之日起90日内所支出的、符合保单签发地社会医疗保险（以下简称医保）主管部门规定可报销的、由被保险人实际支出的住院医疗各项费用，保险人在本合同载明的保险金额内，对超过本合同约定的免赔额的部分，按本合同约定的给付比例给付住院医疗保险金。其中，针对以下情况，投保人和保险人分别约定免赔额和给付比例，并在保险单中载明:

（1）有医保:被保险人享有社会基本医疗保险或公费医疗保障，且在申请理赔时己经从社会基本医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿的；

（2）无医保:被保险人申请理赔时未享有社会基本医疗保险或公费医疗保障，或被保险人享有社会基本医疗保险或公费医疗保障，未从社会基本医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿的；

（3）若被保险人以参加医保身份投保，但未以参加医保身份就诊并结算的，保险人按照保险单上单独约定的给付比例进行赔付。

二、保险期间届满，被保险人治疗仍未结束的，且仍需继续治疗的，保险人所负给付保险金责任的期限，自保险期满次日起计算，至该次住院出院之日止，最长以60日为限。

三、保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限，在保险期间内，对被保险人一次或者多次累计给付的保险金达到保险合同载明的保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。

四、医疗费用保险补偿原则

1、本合同中的医疗保险为医疗费用保险，适用补偿原则，即被保险人通过任何途径（包括社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）所获得的医疗费用补偿金额总和不得超过被保险人实际支出的符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用金额。

2、若被保险人已通过其他途径获得医疗费用补偿的，保险人在扣除被保险人通过其他途径获得的医疗费用补偿之后，剩余的医疗费用按本保险合同第五条规定予以给付。

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五、被保险人因医疗条件限制，需转院治疗，必须有转出医院主治医师以上级别的人员签署的会诊报告及转院证明。被保险人转入的医院应符合本保险合同约定的医院。

责任免除

第六条原因除外

因下列原因造成被保险人住院治疗、支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：

1、投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；

2、被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

3、因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

4、被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技，在训练或比赛中受伤；

5、被保险人从事或参加高风险运动，如：潜水（释义10）、滑水、冲浪、赛艇、漂流、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩（释义11）、攀登海拔3500米以上的独立山峰、滑雪、武术（释义12）、摔跤、马术、赛