工伤保险赔偿协议书范本(精选6篇).pdfVIP

精品文档，助你起航，欢迎收藏和关注！

工伤保险赔偿协议书范本（精选6篇）

工伤保险赔偿协议书1

甲方(用人单位)：***市***有限公司

乙方(劳动者)：***

甲、乙双方就乙方在20XX年4月13日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商

后，乙方要求与公司达成如下协议：

一、受伤事实确认：20XX年4月13日乙方在甲方生产场所作业时，在5米

高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，

乙方身上创伤五处，

1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，

2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，

3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理能

力，

4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生一定的影响，

5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生一定的障碍。

甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。

二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往

医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的心情得到宽慰。

本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤

残补助金、停工留薪、生活护理费。

双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《**省工伤保险实施办法》、《河北

省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残

等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容：

1、(一)医疗费

1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用符合工伤

保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体

多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来

精品文档，助你起航，欢迎收藏和关注！

的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治

疗和康复费用。

2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙

方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，

补助标准(原工资的85%*2100)1785×补助期限25个月=44625元

3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规

向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计**×**=**

4、停工留薪期待遇：

第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付;

第二、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇;

第三、计算初始日期，**年*月*日

第四、计算标准月薪2100元

第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;

第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待

遇

三、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、

工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再

向甲方追讨任何待遇及经济补偿。

四、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。

甲方：乙方：

(签章)：(乙方代表签名)：

经办人：身份证号：

工伤保险赔偿协议书2

甲方：XX，男，身份证号：XXXXXXXXXXXX.

乙方：XX

公司名：XXXXXX住所地为XX路XX号，法定代表人：XX.

甲方于20XX年7月21日在公司工作期间，由于甲方严重违规操作造成中指、

无名指手指盖半节处被机器排污底阀风叶碰掉。鉴于双方对相关的国家法律法

规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙

精品文档，助你起航，欢迎收藏和关注！

双方本着实事求是、诚实守信的精神，平等协商，依据有关法律规定，达成协议

如下：

一、赔偿金额

1、甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费XX

元、看望费XX元、人情费XX元、工资XX元。

2、乙方为甲方在平安保险办理了意外伤害险，甲方在受伤后，在通化伤残鉴

定中心鉴定伤残级别未鉴定上等级，