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临床护理个案5100字

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临床护理个案

学生姓名:范莉完成日期:2010.9.21病人:陈连敏床号:350105年龄:80住院号:560905入院日期:2010.9.13手术日期:无过敏史:无诊断:直肠癌，结肠癌术后

既往史:既往体健，否认心脏病，糖尿病等疾病史，否认肝炎，结肠炎等传染病史，否认重大外伤史，近

2年前因“结肠癌;肠梗阻”予我院行“剖腹探查+肠减压术+升结肠根治术”，术后病理示（结肠）中分化腺癌，浸润至浆膜层，两端切缘阴性，肠周淋巴结2/17阳性，否认其他手术史，否认中毒输血史，否认明显的食药物过敏史；否认长期药物使用史，否认药物成瘾，预防接种史不详。

现病史：患者，男，80岁，因“大便次数增多伴里急后重一月”入院，患者一月前无明显诱因下大便次

数增多，10余次/天，量很少，粘液便为主，偶有鲜血，伴里急后重及排便不尽感，偶有大便失禁，无明显腹痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛，无尿频尿急尿痛，遂就诊我院，查CEA：14.8ng/mL↑，盆腔CT示：直肠和膀胱间不规则组织肿块，考虑结肠癌直肠转移，累及膀胱后壁，肛门指检距肛4cm可及一菜花样肿块，考虑结肠癌直肠转移，累及膀胱后壁肛门指检距肛4cm活检病理示：（直肠距肛5cm）腺癌，病理号：2010-26713.今为行放疗。门诊拟“直肠癌，结肠癌术后”收住入院，患病来，精神稍软，胃纳，睡眠可，小便无殊，体重无明显增减，近两年前因“结肠癌;肠梗阻”予我院行“剖腹探查+肠减压术+升结肠根治术”，术后病理示（结肠）中分化腺癌，浸润至浆膜层，两端切缘阴性，肠周淋巴结2/17阳性。患者“高血压病“半年，一直予“拜新同1#POQD”降压治疗，血压控制欠佳，波动在150/75nnHg左右。

目前的病情：患者，男，80岁，自住院以来，乏力，纳差，大便次数增多，形状为粘液血便，便意频繁、

排便不尽感、里急后重、排便习惯改变，偶有肛门失禁，发抖等临床表现，患者于9.16放疗定位，放疗方式为等中心放射疗法，9.21放疗第四次，设野皮肤出现色紫，未诉其他特殊不适，各项检查均无殊。现长期给予乐凡命、力能营养支持，金汕秦抗炎治疗。患者PICC管52cm，固定妥，偶有渗血。

生命体征：体温：37.0℃脉搏：72次/分呼吸：18次/分血压：118/78mmHg

社会心理状况：患者杭州本地人，自患病住院以来，家人极少探望，缺乏关心，情绪低落，消极处事，对治疗及预后不抱任何希望。

用病理生理图来解释患者的症状和体征：

1、粘液血便：癌肿增殖→血运障碍↘

组织坏死、糜烂、破溃感染→溃疡形成→便血↘粘

炎症、机械性刺激↗液

肠道内大量细菌，直肠继发感染------------------------↘血

大量渗液→粘液便↗便

肿瘤坏死组织脱落、肿瘤及周围组织肠壁炎性反应↗

2、肛门失禁：↗损伤了肛管直肠环→肛门括约肌松弛→肛门闭锁不全↘

直肠癌大便失禁

↘直肠顺应性过低------------------------------------------------↗

3、慢性消耗性表现：肿瘤对营养物质的消耗、肿瘤所致的胃肠功能紊乱→摄取→乏力

活动减少，营养不够，长期卧床------------------------↗障碍食欲减退

4、直肠刺激症状：癌肿增大及分泌物的刺激→直肠壁的感受器及盆腔的神经受到刺激→排便反射→便意

频繁、排便不尽感、里急后重、排便习惯改变

5、发抖：↗免疫力低下------------↘

直肠癌→胃肠功能紊乱---------→水电解质失衡→全身发抖

↘消瘦---------------------↗

↘营养不良、食欲下降↗

6、大便形态改变：↗肠腔狭窄↘

肿瘤浸润肠壁大便变细／大便表面出现凹槽

↘挤压作用↗

7、放射反应：↗角质层脱落受阻↘

放疗色素沉着的皮肤沉积下来，无法排除体外→设野区皮肤色紫沉着

↘血液循环障碍--↗

放疗→肠上皮细胞增生受抑制→放射性肠炎（水样腹泻等）

放疗→细胞肿胀增生纤维样变性→肠壁缺血和粘膜糜烂→肠道内的细菌侵入→放射性肠炎

放疗→壁组织经广泛持续照射→水肿肠壁各层均有纤维母细胞增生结缔组织和平滑肌呈透明

样变化→纤维化→肠管狭窄粘膜面扭曲和断离→肠壁组织受损→放射性肠炎

医嘱:

级别护理：二级护理饮食:半流饮食活动:自由

药物一栏表

白天交班报告

进量:早饭粥1两中饭粥1两进液体量

出量：尿量1200大便次数15#在本班内病人一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的检查及化验等)：

患者，男，今80岁，诊断：直肠癌，结肠癌术后。患者今放疗至第5次分割，设野区皮肤略有色紫沉着，大便次数5次，形状为粘液血便，肛