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神经外科病历模板

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神经外科病历

一、神经外科病历书写要求

参照一般外科及神经科病历要求书写，应特别注意以下各项。

（一）病史及体格检查

1．在头颅部外伤伤员中，应要点记录受伤当时的意识状态，有无近事忘记，

头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。

2．有可疑颅内压增高的患者，应咨询头痛的性质，发生时间、部位及与歇息

的关系，发生时有无恶心呕吐、视力阻碍和昏睡等。病史中有无高血压，屈光

不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。

3．对有抽搐的患者，应要点记录起病时的年纪，发生开始部位，每次抽搐发生

的连续时间，是浑身性仍是限制性，是强直性仍是阵挛性；有无心识丧失、口

吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及

家庭中有无近似发生等。

4．瘫痪患者，应咨询起病缓急、部位、肢体瘫痪先后次序，有无肌肉萎缩、

肌肉震颤和运动不协调等状况。

5．患者有无感觉异样。对感觉异样者，检查其部位、范围、性质及发展状况等。

6．患者有无内分泌功能阻碍，比若有无过分肥胖、性功能阻碍、月经不正常、

第二性征异样及尿崩等状况。

（二）查验及其余检查

1．查验除惯例进行血、尿、粪惯例外，对重要手术病人应作出血，血凝时间测

定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气剖析等。对思疑有颅内感得

病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液惯例检查，包含糖、蛋白、氯化物定

量及细菌学检查。颅内及椎管内占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白准

时和肿瘤细胞的检查。

2．对有内分泌阻碍的病人，应重视相关垂体或其余器官的内分泌功能检查，

如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。

3．影像学检查

（1）对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应惯例进行头颅X线平

片检查，必需时加照特别地点。椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特别位

置的X线片。

（2）依据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。

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4．其余检查对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干

引发电位检查等。对疑有脑供血不足病人，可行脑血流图、转颈试验及颈动脉

多普勒检查等。

敌手术切除标本，应描绘眼观所见，并送病理学检查。囊肿、脓肿液体，应注

意镜检原虫（阿米巴、弓形虫等）、包虫（棘球蚴）、猪囊尾蚴、脑型肺吸血

虫等，细胞学检查、蛋白定量。为清除颅咽管瘤，需行胆固醇定量。

二、神经外科病历举例

住院记录

郑金娥，女，30岁，广西宾阳人，汉族，广西宾阳纸板厂工人。因右眼视力进

行性减退，眼球突出、失明7年，闭经2年，于1991年5月8日住院，病史由自

己口述，当日记录。

患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无显然不适，视

力亦无显然阻碍。2周后发现右眼视力忽然减退，视物模糊不清，有双影。12月

发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。曾在当医院按“右眼视神经萎缩”治疗，

未奏成效。现因右眼失明，伴有泌乳现象、闭经已2年，病情渐渐加重，特来沪

求医。

向来体分健。3岁时患过“庥疹”，否定其余外伤，手术及药物过敏史。

出生于祖籍，在当地工作，未到过外处。无烟酒喜好。月经3/31～32，血量中等，

无痛经史。26岁成婚，1984年人工流产，1987年足月生产一女孩，健康，末次

月经1989年6月。丈夫健在。

父亲有高血压多年，母、兄、妹均健在，否定其余病史。

体格检查体温37℃，脉搏80/min，呼吸80/min，血压

12.0/8.0kpa(90/60mmHg)。发育正常，营养中等。自动体位，神志清，对答贴

题，体检合作。皮肤色彩正常，无压痛。颈软，颈静脉无怒张。气管居中，甲

状腺不肿大，无血管性杂音。胸廓对称，呼吸运动安稳。胸壁无压痛，乳房对

称，挤压时有乳法溢出。两肺呼吸音清楚，未闻及干、湿罗音及摩擦音。心尖搏动

在左第五肋间锁骨中线内侧1cm处，心界不扩大，心律齐，P＞A。各瓣音区心音