冠心病【21页】（最新文档）.pptx

冠状动脉粥样硬化性心脏病综合内科

定义冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease）指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）。

分型1979年世界卫生组织将之分为5型，心绞痛、心肌梗塞、隐匿型冠心病、心力衰竭和心律失常型冠心病、猝死。

分型近年临床医学家趋于分为急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）和慢性冠脉病(chroniccoronaryarterydisease,CAD)或慢性缺血综合征(chronicischemicsyndrome,CIS)两大类。ACS包括不稳定性心绞痛（unstableangina,UA）、非ST段抬高性心肌梗塞（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction,NSTEM）和ST段抬高性心肌梗塞（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEM），也有将冠心病猝死也包括在内CAD包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。

心绞痛

稳定型心绞痛（stableanginapectoris）亦称稳定型劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上由于心肌负荷的增加引起心肌急剧、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟休息或用硝酸酯制剂后消失

症状心绞痛以发作性胸痛为主要症状临床表现。特点1部位主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指或至颈、咽或下颌部。2性质为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛偶伴濒死的恐惧感觉。3诱因发作常有体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动当时，而不是在一天劳累之后。4持续时间疼痛出现后常逐步加重然后在3—5分钟内逐渐消失，可数天或数周发作一次，也可一日内发作多次。5缓解方式一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内缓解。

体征平时一般无异常体征。发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗有时出现第四或三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音。

实验室和其他检查1心脏X线检查可无异常发现，如已伴发缺血性心肌病可见心影增大、肺充血。2心电图静息时心电图约半数患者在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。发作时心电图ST段压低大于等于0.1MV，发作缓解后恢复。有时出现T波倒置。在平时有T波持续倒置的患者发作时可变为直立（假性正常化）。心电图负荷试验最常用是运动负荷试验。心电图连续动态监测。

实验室和其他检查3放射性核素检查T1-心肌显像或兼做负荷试验放射性核素心腔造影正电子发射断层心肌显像4冠状动脉造影5其他检查二维超声心动图、心肌超声造影、电子束或多层螺旋X线计算机断层显像冠状动脉造影二维或三维重建、磁共振显像冠状动脉造影等。

诊断典型心绞痛的发作特点和体征，结合年龄和存在冠心病危险因素除外其他原因所致的心绞痛，一般可建立诊断。

鉴别诊断1急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭和或休克，含服硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波。实验室检查白细胞计数增高、红细胞沉降率增快、心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等）增高。其他疾病引起心绞痛，严重主动脉狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚性心肌病等。

鉴别诊断心脏神经症患者常诉胸痛但为短暂的刺痛或持久的隐痛，常喜欢不时地吸一口气或作叹息性呼吸。部位多位于左胸乳房下心尖部附近或经常变动。症状多在疲劳后出现而不在疲劳当时，作轻度体力活动反觉舒适。含服硝酸甘油无效或10多分钟后才“见效”。

心绞痛严重度分级据加拿大心血管病学会分为四级：I级一般体力活动不受限制仅在强、快或