骨科术后疼痛管理新策略【43页】.pptx

骨科围手术期镇痛

重视患者的疼痛!

中国6个城市统计结果表明：疼痛存在广1个月内有13万多人因疼痛就诊疼痛危害大90%以上为中、重度疼痛术后疼痛是患者最为严重的疼痛之一疼痛治疗未受足够重视83%患者不知道要求药物镇痛86％受调查医师认为“大多数患者未能得到足够的镇痛药物治疗”

重视患者的疼痛!1995年，美国疼痛学会提出将疼痛列为第五大生命体征。2001年，亚太地区疼痛论坛也提出：“消除疼痛是患者的基本权利”。

术后疼痛：术前患者最关心的问题57514234300102030405060术后疼痛手术效果完全康复术中疼痛专业治疗患者关心的问题%WarfieldCA,Anesthesiology1995;83:1090-1094术前患者关心的问题

疼痛的定义组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。——世界卫生组织和国际疼痛研究协会邱贵兴等，中华骨科杂志2008;28(1):78-81

疼痛通路外周神经元背角脊根神经节调制外周伤害感受器疼痛信号传入大脑疼痛损伤激活外周神经系统激活中枢神经系统

镇痛原理外周神经元背角脊根神经节外周伤害感受器疼痛信号传入大脑疼痛损伤1GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.2SamadTA,etal.Nature.2001;410:471-5.激活外周神经系统激活外周神经系统激活中枢神经系统消除炎症反应阻断传导抑制疼痛神经元调制

疼痛的危害如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛影响患者躯体和社会功能延长住院时间增加医疗费用影响患者正常生活和社交活动邱贵兴等，中华骨科杂志2008;28(1):78-81

骨科围手术期镇痛的目的减轻术后疼痛，提高患者生活质量提高患者对手术质量的整体评价使患者更早的开展康复训练降低术后并发症

骨科医生对术后疼痛的传统观念术后疼痛是不可避免的疼痛评价的主观性“止痛”是针对重度（不可耐受）疼痛的方法所有镇痛方法都有“副作用”不用镇痛药是“最好的”选择

传统术后镇痛方法术后用药：疼痛不能耐受时给药单一用药药物依赖用量增加

围术期镇痛的新理念及早开始镇痛发挥镇痛协同或相加作用降低单一用药的剂量和不良反应加快起效时间延长镇痛时间多模式镇痛提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗个体化镇痛治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果邱贵兴等，中华骨科杂志2008;28(1):78-81

多元化镇痛方案术前镇痛术中镇痛术后镇痛

术前镇痛——预防疼痛：保持手术后的无痛或轻度疼痛状态疼痛出现后的“止痛”用药量将明显增加在疼痛出现前给药以提高痛阈Cox-2

术中镇痛——延缓疼痛：关闭切口前局部阻滞局部麻醉药/肾上腺素

术后镇痛——联合用药镇痛泵非甾类抗炎药阿片类药COX-2抑制剂

选择性COX-2抑制剂在围手术期镇痛中的作用外周神经元背角脊根神经节疼痛抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏调制外周伤害感受器阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用1GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.抑制外周炎症

选择性COX-2抑制剂口服：塞来昔布（西乐葆）注射：帕瑞昔布钠(特耐）急性疼痛第1天首剂400mg，必要时可再服200mg；随后根据需要，每日2次，每次200mg

小结认识疼痛的重要性及早镇痛多元化镇痛个体化镇痛

术后处理的三个阶段第一期手术后即刻—强调活动、预防和早期发现并发症第二期住院结束时—重点在使患者重返其习惯的社会环境终末期对患者治疗使其重返术前状态

术后即刻期镇痛剂早期应用镇痛剂，在疼痛变得无法忍受以前NSAIDs较理想如有需要，可用吗啡或吗啡衍生物在广泛的损伤，可能会发生剧烈疼痛时，可使用PCA泵或留置的硬膜外导管

术后即刻期敷料包扎伤口在手术室内用无菌、吸水的纱布覆盖，允许空气流通，使得伤口尽快干燥第一次换药：如果伤口出血较多，要在术后24小时进行；否则，可在48小时进行

术后即刻期敷料包扎敷料每天更换推荐用稀释碘或洗必太溶液消毒皮肤开放伤口用平衡液（如乳酸钠林格氏液）湿敷污染伤口用杀菌溶液如La