上消化道出血护理诊断及护理措施(护理查房).docxVIP

一体液不足：与禁食、呕血、黑便，引起体液丢失过多，液体摄入不足有关；

1、迅速开通两条及其以上静脉通道，以留置针为宜，选择易固定的大血管。进行输液、输血等治疗，以及常规的止血、对症药物应用。

2、病情观察：患者进行心电监护，监测患者生命体征密切注意其生命体征改变情况，观察患者头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状；观察并记录有无呕血、黑便，呕血、黑便的量及颜色性状，神志变化、体温变化及尿量的情况。

3、根据患者的生命体征及时调整输液的量及速度防止液体量过多、速度过快加重患者心肺功能负担，发生心力衰竭、肺水肿，尤其是高龄、伴有基础疾病的患者。

4、体位与休息上消化道出血程度较重患者嘱其绝对卧床休息，发生呕血应将头偏向一侧，避免血液吸入气管造成窒息。

二、活动无耐力：与血容量减少有关

1、提供安静舒适的环境，做好保暖措施；

2、陪护留伴一人，协助病人日常基本生活需求；

3、卧床休息至出血停止，嘱患者保持充足的睡眠和休息。

排便异常：与上消化道出血有关

1、协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥；

2、指导家属和病人学会观察排泄物的颜色、性质、量及次数；

3、切观察继续出血情况和再出血情况。

四、营养失调：与禁食有关。，

1、患者出血期间在活动性出血期间应严格禁食。

2、止血后24~48h，患者生命体征平稳、症状改善、相关血液指标恢复后，可从温凉流质饮食开始，如：米汤、藕粉，亦可进食少量牛奶，但应少量多餐，每次不超过100mL，以防止患者出现腹胀等不适。逐步过渡到无渣、少渣的半流质饮食，如：蒸鸡蛋羹、稀米粥、细软面条等。最后回归到普食。

五、焦虑：与上消化道出血有关。

1、护士应重视并满足患者的心理需求，并且耐心、详细向患者介绍疾病相关知识，减少患者的担心，从而放松紧张情绪，促进疾病的康复。

2、护理人员应及时掌握心理变化，多与患者沟通，加强安全防范意识，避免意外情况的发生。在实施各项操作时要做到轻、稳、准，多使用积极鼓励性语言，并适当地介绍治疗成功案例。避免不良语言和环境的刺激，尽可能地予以生活上的关心、心理上的疏导，调动一切有利的社会支持系统，帮助患者调整心态，积极配合治疗。

知识缺乏:缺乏有关病因和防治知识有关

1、帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因，预防治疗知识，以减少再度出血的危险。

2、合理饮食少量多餐，每餐不宜过饱，进食富于营养易消化的饮食，以面食为主并进行充分咀嚼。

3、注意生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息，避免长期精神紧张、过度劳累。

4、应戒烟，戒酒，应在医生指导下用药，勿自我处方。患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措施。

5、定期门诊随访，如上腹疼痛节律发生变化或加剧，出现呕血，黑便时，应立即就诊。

七、有皮肤完整性受损的危险

1、使用气垫床、翻身枕、脚圈、小软杭等用具。

2、每班评估病人皮肤情兄,每日使用braden评分,并做好记录

3、和交接对易发生压疮的部位予透明贴保护

4、每2小时翻身一次并定时更换氧饱和度夹子的监测部位,擦身时动作轻柔,避免拖、拉、拽等动作,保持床单位清洁干燥,妥善放置各类号管,避免受压

5、患者排便后肛周皮肤用温水彻底先净,予涂紫草油外用保护,红外线灯照射。

6、关注营养状况和胃肠道功能情况。

七、、潜在并发症：窒息、误吸

1、加强观察生命体征和呕吐境况；

2、指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息；

3、做好病情观察，在患者出现大量出血时，及时通知医生，做好抢救准备；

4、床旁准备抢救器械（负压吸引、气管切开包等）。

八、潜在并发症：失血性休克

1、患者进行心电监护，密切注意其生命体征改变情况，定时观察并记录患者神志变化、体温变化及尿量的情况。

2、评估患者出血情况时，要掌握患者出现呕血、黑便及头晕、呕吐等全身症状时的大致出血量。在消化道大出血时，应该15min监测一次血压变化，同时注意患者神志、表情及末梢循环情况，血压降低，出现头晕、冷汗等休克表现及时报告医生协助处理。

3、抢救治疗过程中，密切观察病情，早期发现氮质血症及休克等并发症有无出现，并对症处理。

4、患者出血未止，应行胃肠减压，禁止经口进食药物食物。辅助医生进行积极抗休克治疗的同时，注意其他症状的对症处理。

九、潜在发症:导尿管相关性尿路感染：并与导尿管的留置有关

1、严格执行手卫生制度。

2、严格无菌操作。活动或翻身时夹闭引流管,保证尿袋内液面低于膀胱水平防止尿液逆流。

3、更换导尿管指征:导管阻塞或不慎脱出、留置导尿管的无菌性和密闭性破坏时