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经前路坐骨神经联合股神经阻滞用于重度创伤病人的手术麻醉

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R614.1A1672-5085（2012）19-0172-02

临床我们经常遇到复合创伤而需单纯下肢手术的病人，术前常合并多发骨折、血流动力学不稳定、呼吸功能欠佳等多种问题，此类病人对于无法选择我们下肢手术常采用椎管内麻醉的方法不适应，因椎管内麻醉具有节段性交感神经阻滞作用，可引起容量血管和阻力血管的扩张，对血流动力学影响较大。我们近年来选择采用神经刺激器定位下前路坐骨神经联合股神经阻滞用于此类急诊病人的麻醉，取得了很好的临床效果，现总结如下：

1资料与方法

1.1一般资料：

选择急诊复合伤患者30例，所有患者神志清楚，血流动力学基本稳定，ASA分级I～Ⅲ级，年龄20-60岁，其中血气胸合并单侧下肢外伤10例,腰椎骨折合并下肢外伤12例，头面部、上肢外伤合并下肢骨折8例，下肢手术包括小腿皮肤撕脱伤，内外踝骨折，跟骨开放骨折,胫腓骨骨折等膝关节以下手术。

1.2治疗方法:

患者入室后常规监测心电、血压、血氧饱和度、呼吸，开放通畅液体通路，静脉给予咪哒唑仑1-2mg,舒芬太尼10ug,鼻塞吸氧，病人取仰卧位，以髂前上棘和耻骨结节最高点之间做一条髂骨—耻骨连线，在该线的中点向下做一垂线，距此垂线顶点8cm处即为坐骨神经的穿刺点[1]，皮肤消毒、铺巾。采用0.7mm×150mm绝缘穿刺针(B．Braun公司，德国)连接到神经刺激器上，刺激电流为1.5mA。垂直皮肤进针，如碰到股骨，应后退穿刺针，向内侧偏移1.5-2cm重新进针。当进针深至10-12cm，常能探触到坐骨神经，并引起跖屈或背屈，足内翻或外翻以及趾屈。将电流减小至0.5mA时如仍有上述反应，即可推注局麻药。（局麻药配比：0.375%罗哌卡＋1%利多卡因等容量混合液，按0.4-0.5ml/kg给药）。采用前路法阻滞坐骨神经时，可以经同一皮肤穿刺点阻滞更为表浅的股神经，但应首先进行坐骨神经阻滞，然后在退针的过程中进行股神经阻滞避免对股神经损伤。阻滞方法同坐骨神经，当刺激出现股四头肌收缩时减小电流至0.5mA时如仍有上述反应，可推注局麻药。

1.3疗效评价：

①常规监测并每5分钟记录心率、血压、血氧饱和度的变化，观察并记录麻醉前(T0)，注药后10min(T1)、20min(T2)、30min(T3)时的心率(HR),收缩压(SBP)和舒张压(DBP)；②针刺法测定患肢感觉阻滞平面。坐骨神经感觉阻滞起效时间定义为从坐骨神经注药结束至患肢小腿完全无针刺感；运动阻滞起效时间定义为从注药结束至患肢运动减退（抬高受限、不能足背伸或背屈)[2]。③麻醉效果(完全无痛为优，轻微疼痛、需辅助少量镇静镇痛药手术才得以完成手术为良，疼痛剧烈阻滞失败指阻滞范围未达到手术要求，改为全麻后完成手术为差)[2]，④观察术中术后恶心、呕吐、头痛、尿潴留等不良反应发生情况。

1.4统计分析：

采用SPSS11．0统计软件，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用卡方检验。

2结果

患者神经阻滞前后各时间点血压、心率没有明显变化，无统计学意义（P0.05）表1。患者感觉阻滞显效时间为15.3±1.6min,运动神经阻滞显效时间为24.2±2.3min，麻醉效果优占98%，良2%，术中术后无恶心、呕吐、头痛、尿潴留等不良反应发生情况。

表1注药前后不同时间点心率、血压变化（x-±s）

指标T0T1T2T3

HR

(次/分)89.3±7.588.5±4.587.3±5.787.4±6.3

SBP

(mmHg)110.9±10.1111.9±11.2112.98±10.4110.7±9.5

DBP

(mmHg)61.9±9.160.9±10.062.1±9.361.7±9.5

与T0相比，（P0.05）

3讨论

急诊危重创伤病人常合并多处骨折及胸腹外伤，血流动力学不稳定，对于只需下肢手术的病人来说，选择外周神经阻滞是最好的麻醉方法，前路坐骨神经联合股神经阻滞不需病人翻身侧卧，而且阻滞仅限于一侧，可以避免椎管内麻醉所引起的双侧下肢阻滞和交感神经阻滞，因而对血流动力学影响小。麻醉效果确切，手术中血流动力学的稳定减少了心血管及并发症发生的风险，保证了患者的安全

神经刺激器定位外周神经阻滞时，通过穿刺针尖传导电流，逐步接近目标神经诱发相应的肌肉收缩，因而可精确定位神经。由于定位指标客观明确，对于解剖标志不明确、定位困难的病人，可大大提高阻滞成功率[3]。

神经阻滞无头痛、恶心、呕吐、尿潴留等并发症,而单侧下肢外周神经阻滞对胃肠功能几乎无影响功率。增加了患者的舒适度和对手术的耐受力，促进了患者术后康复。

综上所述，神经刺激定位前路坐骨神经阻滞联合股神经用于重度创伤病人单侧下肢手术具有神经定位精确和对术中血流动力学影响小