复杂型先天性心脏病孕足月剖宫产分娩1例.docx

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复杂型先天性心脏病孕足月剖宫产分娩1例

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（2河北省人民医院产科河北石家庄050051）

（3河北省人民医院心内科河北石家庄050051）

R719.8A1007-8231（2018）10-0166-02

妊娠合并心脏病占妊娠的1%～3%[1]，是产科严重合并症，也是导致孕产妇及围生儿死亡的重要原因，占孕产妇非直接产科死因的第1位[2]，河北省人民医院产科收治一例复杂型先天性心脏病，现报道如下。

1.病历摘要

患者，杜某某，女，20岁，因“一胎孕37+5周，发现复杂性先天性心脏病4天”于2012-5-22入院，患者平素月经规律，周期28天，LMP2011-8-31，4天前在当地医院孕检发现“先天性心脏病”，遂转入我院，心脏彩超检查示“复杂型先天性心脏病”。患者平素无自觉症状，活动后无胸闷、气喘。入院查体：T36.3℃，P82次/min，R20次/min，Bp110/70mmHg；SpO285%，神清语利，杵状指（趾），双侧肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心律82次/分，规整，主动脉瓣听诊区可闻及5/6级双期杂音，肺动脉瓣、二尖瓣均闻及杂音，腹膨隆，肝脾未触及，水肿（+）。产科情况：宫高28cm，腹围99cm；胎方位LOA，胎心率145次/min，无宫缩，胎先露已入盆。辅助检查：心电图：（1）窦性心律不齐；（2）左房肥大？（3）电轴左偏；（4）室内传导阻滞；（5）IavL呈qR型；（6）不正常心电图。心脏彩超示：复杂型先天性心脏病，大动脉转位，肺动脉狭窄，三尖瓣闭锁，房间隔巨大缺损（单心房），室间隔缺损、二尖瓣少量反流。产科B超示：单活胎，双顶径8.1cm，头围31.3cm，股骨长6.0cm，胎盘I级，宫底后壁，羊水指数：9.5cm。血BNP：611pg/m。胎心监护示：胎心基线变异小，胎动后反应差。入院诊断：（1）孕37+5周G1P0待产；（2）先天性心脏病（复杂型），大动脉转位，肺动脉狭窄，三尖瓣闭锁，房间隔巨大缺损（单心房），室间隔缺损；（3）胎儿生长受限。于2012-5-2315:30在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，手术顺利，术后患者转入CCU监护，给予重症监护、利尿、减轻心脏负荷、改善微循环、营养支持，术后3天转入心内科普通病房继续治疗，术后8天，腹部切口愈合良好，病情平稳，出院。新生儿女性，出生时APgar评分1min5分、5min转儿科，体重1750g。随访至今，患者无不适症状，未行手术治疗。

2.讨论

随着妊娠的进展，孕妇血容量上升50%，体循环阻力下降20%，肺循环阻力下降，血压及脉压差下降，心率加快，心输出量上升，血液处于高凝状态，导致孕妇心脏负荷加重，尤其合并心脏病的孕妇可诱发心力衰竭而死亡[3]。

先天性心脏病患者病理生理改变与先心病类型及解剖变异密切相关，该患者单心房，体循环及肺循环血液回流在心房内混合，经二尖瓣到达左心室，通过缺损的室间隔，血液自左向右分流，泵入体循环中的混合血血氧饱和度降低，患者表现为紫绀，四肢表现为杵状指（趾）。但该患者主动脉起自右心室，肺动脉起自左心室，又合并有肺动脉瓣狭窄，故肺循环血流增多不明显，且患者年轻，尚可代偿，所以该患者孕足月未出现心衰及肺动脉高压。

因患者临床上无明显心慌气短等症状，又未正规体检及孕期产检，所以直至孕足月产检时才发现先天性心脏病。根据中华医学会妇产科分会产科学组制定的心脏病妇女妊娠风险分级表[4]及纽约心脏病协会的分级标准[5]，对于心脏病妊娠风险分级IV级，即使心功能分级为I级，该患者已孕足月，无明显心衰的症状，但BNP较正常增高，已有心衰迹象，且入院胎心监护可疑，应及时终止妊娠。为保证母儿安全，减轻心脏负担，选择剖宫产终止妊娠[6]。术前请心内科、心外科、麻醉科、CCU等多学科会诊评估病情，充分术前准备，做好手术应急预案。

硬膜外阻滞是目前妊娠合并心脏病患者剖宫产手术的主要麻醉方法之一[4]。卢家凯[6]认为在合适的监测方法和熟练的心血管用药保证下，硬膜外麻醉对大多数合并重症心脏病孕妇行剖宫产是安全的。围手术期关注心功能情况，术中术后限制液体量及速度，预防心衰发生。产后24～72小时因产妇血管内血容量快速变化，是心脏病孕产妇死亡的高发期[7]，术后转入CCU监护。该例复杂性先天性心脏病最主要是三尖瓣闭锁，房缺及右心室发育差，合并主动脉、肺动脉与心室连接相反，患者肺动脉瓣狭窄，无肺动脉高压，有心外科生理矫正手术机会。

这种复杂型先心病在临床十分罕见，该病未经治疗能存活至成年且足月分娩一活婴更为罕见，围产期随时可能出现危及母亲和胎儿生命的并发症[4]。因此，妊娠合并先天性心脏病应尽可能在孕前进行风险咨询和评估，心脏高危患者应接受多学科诊治和监测，并根据心脏病种类和心功能分级选择合适的终止妊娠的时机和方法，从而改善妊娠结局。

【参考